BURUN ve PARANAZAL SİNÜSLERİN

ENFLAMATUAR HASTALIKLARI

Prof.Dr.Selçuk ONART

AKUT RİNİTLER

         Coryza (Nezle) (Basit rinit) (Common cold):

         Etyoloji: Bir virus Coryzavirus (100) olması kuvvetle muhtemeldir. Burun mukozasının direncini kıran faktörler:

                       -Soğuk,

                       -Adenoid Vejetasyon,

                       -Septum Deviasyonu,

                       -Krut gibi teneffüsü zorlaştıran durumlar predispozisyondur.

         Nezle sırasında buradaki saprofit ve patojen ajanlarda artar. Gram (+) streptokok yanında komplike vakalarda hem, streptokok, pnömokok, stafilokok  bulunur.

         Patoloji: Mukoza altında vasodilatasyon-konjesyon epitel altında hücre infiltrasyonu, ödem, bezlerin seröz, mukopürülan hipersekresyonu, epitelde yer yer deskuamasyon olur. Patoloji %100 normale döner.

         Klinik: Damlacık infeksiyonu ile bulaşır. Kuluçka 1-2 gündür.

                       -Subfebril ateş

                       -Burunda gerginlik, tıkanma-akıntı (seröz-mukoid-mukopürülan)

                       -Aksırık

                       -Başağrısı, uykusuzluk, halsizlik

                       -Anosmi, tad alma bozukluğu (inspirasyonla hava burun arkasına

                         gidemez)

                       -Tuba tıkanması, kulak çınlaması

                       -Nazolakrimal kanal tıkanması, alında gerginlik, frontalji

                       -Rinoskopi anteriorda: Mukozalar şiş, hiperemik, sekresyon

                       -Farinks ve larinks muayenesinde: Mukoza ve lenfoid reaksiyon

                         değişiklikleri vardır.

         Ayırıcı teşhis:

-Nezle ve konjunktivit ile başlayabilen infeksiyonlar:

                           Çocuklarda   : Boğmaca, kızamık, pnömoni

                           Erişkinlerde   : Grip, pnömoni, kızıl, tifo, ruam

                           Difteri           : Burun içinde membranlar; kültür (+)

-Allerjik rinit (saman nezlesi, bahar nezlesi):

         -Polen

         -Hayvan tüyleri

         -Tozlar

         -Birçok maddelere allerji

         -Sıcak soğuk değişikliklerine hassasiyet sonucudur.

         Kroniktir ve tamamıyla geçmez. Asthma, ürtiker, vs. de vardır. Konkalar soluk, livid (kadavra rengi) görülür. Burun içinde polipler sıktır. Sekresyon serözdür ve mendili kirletmez.

-Süt çocuklarında:

          Gonorenik rinit: Doğum yolundan alınan gonokoklarla olur. Ateş, sıkça bronkopnömoni (ağızdan solunur), burundan koyu pürülan sekresyon, kabuklar vardır. Kültür (+).

-Stafilokoksik nezle (bakteriyel rinit): Kabuklar, koyu kanlı-pürülan sekresyon, kültür (+).

        15 günden büyük çocuklarda;

               Konjenital sy   : 3 aylık çocuklarda. Diğer bulgularla teşhis konur.

               Burun difterisi : Anneden bağışıklık sebebiyle ancak 6 aylıkdan büyük çocuklarda.

               Yabancı cisim : Daha büyük çocuklarda.

         Tedavi: Semptomatik. Ihlamur.

               1)Ephedrine'li damlalar, otrivine

                   Büyüklerde           Ephedrine HCl      0.34 gr.

                                               Serum fizyolojik    30.0 gr.

                                                                           3x3 qtts

                   Çocuklarda           Ephedrin HCl        0.15 gr.

                                               Serum fizyolojik    30.0 gr.

             2)Antihistaminikler

             3)Antipiretik-analjezikler: Aspirin, paracetamol.

             2 gün kadar işten istirahat! Toplu yerlere gitmemeli!

 KRONİK RİNİT

         Hiçbir zaman kendi başına burunda bulunmaz.

Etyoloji:

         1) Buruna ait sebepler:

                   -Akut bir rinitin sık sık tekrarlaması,

                   - İyileşmelerinin komplikasyonlar sebebiyle gecikmesi,

                   - Adenoid vegetasyon,

                   - Deviasyon gibi burun fizyolojisinde bozukluklar yapan patolojiler

                      (silli epitelin fonksiyonunu yapamaması).

         2) Genel sebepler:

                   - Romatizmal hastalık,

                   - Diabet,

         3) Ortama ait sebepler:

                   - Karaciğer hastalıkları,

                   - Lenfatik bir bünye,

                   - Allerjik hastalıklar.

                   - İklim şartları,

                   - Yaşanan yerdeki hava şartları (tozlu, kuru, irritan maddeler vs.).

Patoloji:

         1)-Basit

            -Hipertrofik

         2)-Hiperplastik

            -Atrofik rinitler oluşabilir.

1) Reversibl safha: Basit rinitten, Hipertrofik rinitin sonlarına kadar.

2) İrreversibl safha (yerleşen patoloji): Hipertrofik rinitin son döneminden,

    atrofik rinit oluşuncaya kadar geçen son devre.

         BASİT-HİPERTROFİK

         -Silli epitelde deskuamasyon, süpürme, CHE tutma                 

           fonksiyonlarının bozulması.  

         -Epitelde kuruyan sekresyon ®kabuklanma

         -Submuköz dokuda gittikçe artan fibrözis oluşumu,

         -Bezlerde atrofi ® sekresyon azlığı

         HİPERPLASTİK-ATROFİK RİNİTLER

         Hiperplastik safhada, alt konka başında kuyruğunda, choana ve vomerde, lokalize hiperplastik bölgeler (girintili çıkıntılı, ahududu manzaralı, aşağı sarkan). Ephedrine+Adrenalin sol ile ıslatılan incecik bir pamuk, portkotona sarılıp alt konkada yatay bir çizgi çizilir. Beyazlık oluşursa (vazokonstriksiyon), henüz reversibl dönemdedir. Burun damlaları kullanan şahıslar irreversibl dönemde ilaçtan yararlanmadıklarını söylerler.

Klinik:

         -Kuruluk, kabuklanma, burun akıntısı azalır veya hiç olmaz.

         -Başağrısı ( hipertrofi ® sinüslerin havalanmaması)

         -Burun tıkanıklığı

         -Koku alma bozuklukları

Muayenede;

         -Hipertrofik, pembe, şiş alt konkalar, kabuklar (krut)

         -Deviasyon bulunabilir.

         -Çocuklarda vejetasyon.

Radyolojik: Sinüsler havasız (sinüzit)

Ayırıcı Teşhis:

         - Hiperplastik rinit,

         - Angiom,

         - Hemangiom gibi selim tümörlerden ayrılmalıdır.

         - Allerjik rinitten de ayrılmalıdır.

         TEDAVİ

A) Tıbbi:    1)Etyolojik faktörlerin kaldırılması, sinüzit, atrofik rinit tedavisi.

                   2)Kültür ve antibiogram (antibiotikler)

                   3)Mukoza sekresyonunu arttırıcı, canlandırıcı

                       -Periferik vasodilatatörler: Niacin gurubu.

                       -Adrenalinli damla (geç vazodilatatör etki)

                       -Serum fizyolojik lavajları

                       -Kabuklara, karşı, yağlı damlalar

                       -Vazelinli pomadlar gazlarla buruna yerleştirilirse, sekresyon

                          artar.

                            Asid borique         1 gr.

                            Vaseline                20 gr. (vaseline borique)

                       -Vitaminler - A,B,C

                       -Antihistaminikler

                   4) Submuköz fibroza karşı

                       -Kortikosteroidler (Pero) veya lokal injeksiyonlar, hipertrofik

                          bölgelere

B) Cerrahi    

                       -Konkaların koterizasyonu (elektro koter)

                       -Konka başı ve kuyruklarının (hiperplazik kısımların)

                         rezeksiyonu. (Daha geniş rezeksiyonlar tavsiye edilmez.)

         ATROFİK RİNİTLER

         Seyrini takibeden bir kronik rinittir. Burun mukozası üzerinde kabuklar, titrek tüylü epitelde; sillerin kaybı, metaplazi, submuköz fibröz bezlerde atrofi, kemikte dekalsifikasyon görülür.

         -Burunun akmaması, başağrısı

         -Koku alma hissi tamamen kayıp

         -Burunda kabuklanma, tıkanıklık ve ozena. Aynı zamanda burundan kötü bir koku saçılır.

OZENA: -Sebebi bilinmemektedir.

               -Genellikle hasta, genç kızdır ve büluğ çağında başlayan hastalık menopoza doğru durur.

             -Irsidir. Bölgeseldir.

             -Bazı ırklarda (Polonya musevileri, Balkanlar, Doğu Anadolu, İsrail, Doğu Asya)              sıktır.     

             -Kötü hijyen şartlarında sıktır. Gelişmiş ülkelerde azdır.

Teoriler:   

1)İnfeksiyon: Bilhassa Coccobacillus fetidus (bir diplokok) ve löwenberg basili üzerinde durulur. Bunlar beraberce koku ve atrofiyi yapar. Bulaşmaz.

2)Hormonal: Kronik rinitler için de geçerlidir. Östrogenler vasodilatatör etkilidir (Gebelik ve menstruasyonda burun

kanamaları) Androgenler vasokonstriktördürler. Bunlarda denge bozukluğu oluşmuştur.

3)Trophoneurotik teori: Burun damarları sphenopalatin gangilondan gelen otonom sinirlerin etkisi altındadır. Bu   ganglionda travma, tahribat vs ile sempatik tonus artar.

4)Travma: Burun içinde uygun olmayan cerrahi müdaheleler, tümör rezeksiyonları, burun travmaları.

5)Anatomik: Geniş burunlarda kuruluk ortaya çıkar.

Tedavi: Semptomatikdir.

A) Tıbbi:   

1)Burun içi hijyeni: Kabukların temizlenmesi. Yağlı damlalarla yumuşatma ve bir enjektör, serum fizyolojik lavajları veya serum fizyolojik spreyler ile kabukların hergün temizlenmesi.

2)Antibiotikler: Streptomycin 5 gün/ay, ancak antibiyograma göre!            

3)17-ketosteroid dozajı ve gereğine göre östrogen verilmesi, östrogenli pomatlar.

4)Sempatik felci: Steller gangloin blokajı. (Novacain  ile)

5)Periferik vasodilatatörler

6)Travma ve cerrahiden sakınma.

B) Cerrahi: Burun içi genişliğini daraltıcı (normalde ön rinoskopide konkanın 1/10'u görülür) ve sekresyonu arttırıcı yaklaşımlar.

                 -Burun zeminine kemik, kıkırdak, acrylic vs. mukoza altına yerleştirilir.

                 -Parotis kanalını buruna çevirmek vestibulum orisi buruna birleştirmek (tükrük sevki!)  (Jesheck).

ALLERJİK RİNİT

Etyoloji:

                   -Gıdalar: Erken çocuklukta en sıktır. Balık, yumurta, kahve, limon, portakal vs.

                   -Ev tozları.

                   -Epiderm döküntüleri, kılları, kürk, hayvan döküntüleri

                   -Polenler

                   -Kömür tozları, kükürt dumanı, benzin yağlar

                   -Bakteriler: Staph > strep, pnömo.

                   -İlaçlar: Salisilatlar, Sulfonamidler, Iyod, Kinin, Aminopyrine

Hazırlayıcı, kolaylaştırıcı faktörler:

                   -Heredite

                   -Endokrin faktörler: Gebelik, menopoz, menstruasyon

                   -Psişik

                   -Mevsim, meteorolojik değişiklikler

                   -Paranasal infeksiyonlar

                   -İntoksikasyonlar, beslenme

Patoloji:

                   -Vazodilatasyon-Hiperemi, ödem.

                   -Bezlerde seromüsinöz sekresyon artışı

                   -Eosinofilik infiltrasyon, mononükleer (Submukoza)

                   -Epitelde kalınlaşma, hiperplazi ®Polipoid dejenerasans

                   -Periostda bağ doku infiltrasyonu, kemikte osteoblastik (bazen

                     osteolitik) değişmeler.

Klinik:

           Genel :

                   -Asteni, yorgunluk, bitkinlik.

                   -İştahsızlık.

           Lokal:

                   -Burun tıkanıklığı, seröz ®muköz akıntı (mendilde iz bırakmaz).

                   -Aksırık

                   -Koku hissi azalır, kaybolur.

                   -Kulak tıkanıklığı hissi.

Bulgular:

                   -Mukoza hafif ödemli, soluk eflatun-mavi (bakteriyel infeksiyonda varsa kırmızı)

                   -Burun akıntısında eosinofiller.

Tedavi:

                   1) Allerjinin eliminasyonu

                   2) Antiallerjikler

                   3) Adrenaline                          % 0,1 sol,     0.5-1 cc.

                      Ephedrine                  

                       Atropin

                   4) Sedatifler, barbituratlar

                   5) Desensiblitasyon

ALLERJİK SİNÜZİT

Daha nadirdir. Uzun süren nasal  allerjilerin komplikasyonudur.

Klinik:  -İnatçı başağrıları

               -Polip teşekkülü (ethmoidal sinüs > maksiller ve frontal)

ŞEKİL 10: Nasal Polip

               -Radyolojik: Sinüslerde genel mukoza kalınlaşması-tam kapanıklık; sıvı seviyeleri; lokalize şişmeler.

               -Transluminasyon

               -Intrasinasal sıvı tetkikleri

Tedavi : Allerjik rinitle aynıdır.

               Sinüs lavajı     : %1 Ephedrine ile displasman

               Polipler           : Cerrahi + lokal ve genel antiallerjik tedavi

AKUT SİNÜZİT

Etyoloji:

a)     Rinojen faktörler: Basit rinit; grip, kızamık, kızıl, tifo, pnömoni  rinitleri (Bütün sinüzitlerde)

b)     Odontojen faktörler: Üst dişlerde periapikal abse ve iltihaplar (sadece maxiller sinüzitde).

           Etkenler  : Strep (hem.), Staph., Hem-influenzae, viruslar

           Giriş yolu: Hiatuslar

           Kolaylaştırıcı faktörler:

                   -Buruna ait patoloji: Rinitler, deviasyon, polip, vs.

                   -Sıcak kuru hava

                   -İrritan gazlar, tozlar

                   -Soğuk

Patoloji:     Akut rinitdeki gibi.

Klinik:

                   -Başağrısı: Her sinüs enfeksiyonuna eşlik eder. Yalnız ağrının yeri değişiktir.

         MAXİLLER: Sinüzitte üst çene, arka dişler hizası ve yanak tek taraflı

         FRONTAL          : Sinüzitte Sinüs hizası ve kaşların altında sabah başlayıp        

                              öğlene doğru  artar.

                              -Sinüs dış duvarları boyunca basmakla hassasiyet.

                                (Maxiller-Frontal)

         ETHMOİD         : Üst nasale üzerine basmakla hassasiyet.

                                     -Ateş, halsizlik, iştahsızlık

                                     -Post nasal akıntı-farinjit, larinjit (boğaz ağrısı, ses kısıklığı, vs.) gastrit.

                                      -Koku alma bozukluğu

                                      -Burun mukozaları da şiş; hiatuslar civarı kırmızı ve şiş,

         MAXİLLER-FRONTAL: Sinüzitte Orta mea

         RADYOLOJİK: Water grafi: ön-arka ve yan,  Aerasyonda azalma.

                                     -Paranazal sinüslerin Coronal ve Axial planda CT'si.

         TRANSILLUMİNASYON: Sinüsler örtülü

ŞEKİL 11: Akut Maksiller Sinüzitde Waters Profisi

TEDAVİ :

         A) Genel Tedbirler:

                  1) Yatak istirahati (ateşli devrelerde)

                   2) Antibiotikler

                   3) Antipiretik analjezikler

                   4) Farenjit ve solunum yollar infeksiyonlarının tedavisi (varsa).

         B) Lokal tedavi:

                   Sinüslerin havalandırılması ve akıntının azaltılması.

                   -Ephedrine %2 sol. 2-3 kez/gün nasal kaviteye

                   -Lokal sıcak pansumanlar, infraruj (Arka sinüsleri ilgilendiriyorsa yatar vaziyette baş aşağı sarkıtılır.

                     Dekonjestan, burun damlası damlatılır, 3-5 dak. beklenir.)

                  -İleri derecede ağrılı frontal sinüsitlerde; dışardan (frontal sinüs ön duvarı) trokarla delinir ve   24-48 saat tüp bırakılır.

                   -Sinüs maksillaris lavajı: %2 Pantocaine+%0.1 adrenaline solüsyonu ile anestezi yapılır. Alt konkadan trokarla sinüse girilip serum fizyolojik  ile lavaj yapılır.

KRONİK SİNÜZİT

Etyoloji:

         Staph., Strep., Pnömo., Hem. influenzae

                   -Atakalarla uzun seyreden akut sinüzit

                   -Septum deviasyonu, konka hipertrofisi, polipler

                   -Adenoid vejetasyon-nazofarenjit

Patoloji:

                   -Mukozada titrek tüylerin kaybı,yassı epitel metaplazisi, mukozada kalınlaşma.

                   -Submukozada ödem, mononükleer hücre infiltrasyonu-fibrözis- mukoza tazyiki ve  atrofisi-ülserasyonlar

                   -Periostda kalınlaşma, kemikte osteolitik veya osteoblastik  değişiklikler.

Klinik:

                   -Kronik burun tıkanıklığı, mukoid veya pürülan akıntı

                   -Kronik başağrıları, lokal (sinüse göre) ağrılar ve hassasiyet

                   -Akut hecmelerde ateş ve genel durum bozukluğu

Teşhis:

                   -Radyolojik

                   -Transillüminasyon

                   -Sinüs ponksiyonları ve likidlerin bakteriolojik, sitolojik tetkiki

Tedavi: Cerrahi    1)Ağrı, burun tıkanıklığı ve akıntıların giderilmesi

                         2)Komplikasyonlar

-Lokal anestezi ile; alt meatusda geniş bir pencere açılır. (Antrostomi veya Nasoantral pencere)         -Lokal veya genel anestezi altında (CALDWELL-LUC) ameliyatı uygulanır. Fossa canina'dan girilerek maksiller ve ethmoid sinüslerdeki tüm iltihaplı hasta dokular kaldırılır. Alt meaya geniş bir pencere açılır. Drenaj sağlanır.

-FESS: Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi:

Obstriksiyon nedeni ile kapanmış olan, orta meayı açmak ve nazal drenajı yeniden sağlamak için yapılan endoskopik bir

cerrahi girişimdir. Optikler yardımı ile uncinat proçes kaldırılır hiatus semilunariste Maxiller sinüs doğal ostiumu açılır (Maksiller sinüs drenajının devamlı doğal ostiuma olması nedeniyle). Frontal, Maxiller sinüs drenajı sağlanır. Aynı zamanda ön-arka ethmoid hücreleri ile Sphenoid sinüslerde açılarak mevcut polibe yapılar ve enfeksiyon odakları temizlenir, drenajı sağlanır. FESS'de iki tip cerrahi yaklaşım vardır.

       1-Messenklinger Tekniği: Önden-arkaya doğru sinüslerin temizlenmesi ve maksiller sinüsün doğal ostiumunun açılması.

         2-Wigand Tekniği: Arkadan öne doğru sinüslerin temizlenmesi ve maksiller sinüsün doğal ostiumunun açılmasıdır.

ŞEKİL 12: Caldwell-Luc Operasyonu.

                   FRONTAL, SFENOİDAL: Kaş kemeri iç kenarından girilir.

                   ETHMOİDAL: -İntranasal

                                      -Transantral

                                      -Orbita iç canthus'undan girilerek temizlenir.

Sinüzitlerin Komplikasyonları:

1)Osteomyelit (Frontal ve maxiller)

2)Kafa içi komplikasyonları:

                            -Sinüs cavernosus trombozu

                            -Beyin abseleri

                            -Menenjit

3)Orbita komplikasyonları

                            -Retro-bulber nevrit

                            -Orbital cellülit

                             -Orbital abse

                            -Papillit,  juxta-bulber bölge iltihabı

4)Fokal infeksiyon      

                            -Poliartrit

                            -Glomerulonefrit

                            -Farenjit

                            -Larenjit

5)Descendan

                            -Trakeit

                            -Bronşit

                            -Gastrit.

6) Psikozlar

                            -Pnömoni

                            -Özefajit

                            -Gastrit       

ŞEKİL 13: Orbital Sellülit ve Obse