Ekstrakraniyal İntratemporal
Mastoidit
Klinik:
Akut mastoiditlerde en sık görülen
bulgular
kulak arkasında şişkinlik, eritem, aurikulanın öne
itilmesi, ipsilateral kulak zarında bombeleşme ve
ağrıdır (Mastoiditin klasik semptom triadı; otore,
mastoide basmakla ağrı, kulağı öne iten retroaurikuler
şişlik).
Fizik muayenede; retroaurikuler bölgede
kızarıklık ve şişkinlik, basınç uygulandığında ağrı;
otoskopik muayenede kulak zarında hiperemi, bombeleşme
veya perforasyon ve dış kulak kanalı arka duvarında
şişme belirlenmesi akut koalesan mastoiditi
düşündürmelidir.
Tedavi:
Akut mastoiditte en sık S.pneumonia, S.pyogenes, P.Aeruginosa
gibi etkenler görüldüğünden, geniş spektrumlu
antibiyotikler parenteral olarak uygulanır. Cerrahi
tedavi çocuklarda antrotomi, büyüklerde ise basit tam
mastoidektomidir. Özetleyecek olursak, tedaviye rağmen
iki haftadan fazla kulak akıntısının olması,
intrakraniyal komplikasyon belirtilerinin görülmesi ve
subperiostal apse cerrahi endikasyonları oluşturur.
Fasiyal Paralizi
ASOM
ve KSOM’a bağlı olarak oldukça sık görülen bir
komplikasyondur. ASOM’da fasiyal paralizi genellikle
hastalığın başlangıcından sonra onbeş gün içerisinde
ortaya çıkar. Akut nörinit ve ödem dolayısıyla kanal
içinde kompresyon ortaya çıkar. Bunun sonucu olarak
iskemi oluşur; bu da sinirin nöropraksisine neden
olur. ASOM’dan kaynaklanan fasiyal paralizi
tedavisinin temelini antibiyotik ve miringotomi
oluşturur.
Kronik destrüktif orta kulak hastalıklarında
enflamatuar proses Fallop kanalını erode ederek
bütünlüğünü bozar. Kolesteatomlu KSOM bu erozyonun en
büyük nedenidir. KSOM ve kolesteatoma bağlı fasiyal
paralizilerde tedavinin temelini tam mastoidektomi,
sinire bası yapan kolesteatom kitlesinin çıkarılması
ve fasiyal sinirin dekompresyonu oluşturur.
Labirentit
Labirentit denildiğinde iç kulağın enflamatuar bütün
hastalıkları akla gelir. İç kulağa enfeksiyon
hematojen, timpanojen ve menengojen yolla ulaşır. Orta
kulaktaki enfeksiyon iç kulağa iki şekilde ulaşabilir.
Yuvarlak pencere aracılığıyla ve labirent üzerindeki
kemik erozyonuna bağlı olarak. ASOM sırasında görülen
labirentitlerde daha çok yuvarlak pencere yoluyla
yayılım söz konusudur.
Labirentitleri patoloji ve kliniğine göre üç başlık
altında toplamak mümkündür.
a-
Sınırlı (circumscribed) labirentit,
b-
Seröz labirentit,
c-
Süpüratif labirentit.
Sınırlı Labirentit:
Labirent, irritasyonlara karşı aşırı duyarlılık
gösterir. Bu hastalarda fistül testi pozitiftir. Orta
kulakta veya mastoiddeki destrüktif hastalık labirent
üzerindeki kemikte erozyona neden olduğunda
endosteumda bir kalınlaşma meydana gelir ve uyaranlara
karşı hassaslaşır.
Seröz Labirentit:
Enfeksiyon veya enflamasyon ürünlerinin (toksinlerin)
oval pencere, yuvarlak pencere veya kemik kapsüldeki
fistülden iç kulağa girmesiyle oluşur.
Sınırlı labirentitten en önemli farkı vertigonun
uyaran olmadan gelmesidir. Nistagmusun yönü hasta
kulağa doğrudur. Baş dönmesi kısa bir süre sonra
kendiliğinden düzelir. Baş dönmesine hemen her zaman
bulantı eşlik eder, ancak kusma nadirdir. Bu evrede iç
kulakta kalıcı bir harabiyet yoktur; tedavi ile
fonksiyonlar normale döner.
Süpüratif Labirentit:
Seröz labirentit ile en büyük farkı iyileşme sırasında
görülür. Seröz labiretitte sekel bırakmadan tam bir
iyileşme olmasına rağmen, süpüratif labirentit iç
kulağın harabiyeti ile sonlanır.
Hastalığın başlangıcında şiddetli baş dönmesi ile
birlikte sensörinöral işitme kaybı vardır. Baş
dönmesine spontan nistagmus, bulantı ve kusma eşlik
eder.
Süpüratif otitis media komplikasyonlarının tedavisinde
geçerli olan bütün kurallar süpüratif labirentitin
tedavisinde de geçerlidir. Primer hastalığın tedavisi
labirentit tedavisi ile birlikte yürütülmelidir.
Kesin istirahat önerilir ve baş hareketleri
sınırlanır. Mümkünse hasta gürültüden ve uyaranlardan
uzak tutulmalıdır.
Akut
dönemde vertigo ve kusma için dimenhidrinat
kullanılabilir, dehidratasyon varsa intravenöz sıvı
verilebilir.
Hastalık ASOM’a bağlı olarak gelişmişse, antibiyotik
tedavisi ile birlikte parasentez çoğu zaman yeterli
olacaktır.
Labirent Fistülü
Labirent fistülü en sık kolesteatomlu KSOM
komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Fistül en sık
lateral semisirküler kanalda görülmektedir.
Klinik:
Genellikle KSOM bulunduğundan zaman zaman gelen baş
dönmesi, nistagmus, kulakta ağrı KSOM semptomlarına
eşlik eder. Fasiyal paralizi en sık birlikte bulunduğu
komplikasyondur. Fistül testi pozitiftir, meatusa
pozitif basınç uygulandığında nistagmusun yönü sağlam
kulağa doğrudur.
Tedavi:
Kolesteatomlu kronik otitlerde tedavinin temelini tam
mastoidektomi yapılarak kolesteatomun çıkarılması
oluşturur.
Petrozit
Orta
kulak enflamasyonunun petröz apeksteki havalı
hücrelere yayılmasıyla ortaya çıkan durumdur.
Klinik:
Hastalığın 1907 yılında Gradenigo, petröz apeksin
enflamasyonuna bağlı olarak gelişen kulak ağrısı, baş
ağrısı ve diplopinin bir arada bulunduğu bir sendrom
olarak tanımladı (Gradenigo Sendromu). Ağrı gözün
arkasında, başın derinliklerinde V. kraniyal sinirin
irritasyonuna bağlı olarak gelişir. Sendromun son
belirtisi olan diplopi VI. kraniyal sinir
paralizisinden kaynaklanır.
Tedavi:
Enfeksiyonun kontrol altına alınması amacıyla topikal
ve sistemik, tercihen parenteral, antibiyotik tedavisi
uygulanır. Bu tedavi ile sonuç alınamayan olgularda
cerrahi girişim yapılabilir.
Ekstrakraniyal Ekstratemporal
Subperiostal Apseler
Postaurikuler Apse:
ASOM ve KSOM arasında enfeksiyon materyalinin
hematojen yolla veya kemik destrüksiyonuyla yayılarak,
retroaurikuler bölgede periostla kemik arasında apse
oluşturmasıdır. Aurikula öne ve aşağı doğru itilir ve
kulak arkası kıvrımı kaybolur. Palpasyonda mastoid
üzerinde fluktuasyon alınır.
Tedavi: Genellikle antibiyotik tedavisi ile parasentez
ve kulak arkasına yapılan insizyonla apse drenajı
uygulanır.
Bezold Apsesi:
Orta kulaktaki enfeksiyon materyalinin mastoid
apeksin medialinde sternokleidomastoid kasın yapışma
yerinden boyuna doğru drene olmasıyla ortaya çıkan bir
derin boyun enfeksiyonudur.
Tedavi: Tam mastoidektomi yapılır. Ayrıca servikal
apse boyundan drene edilir.
Zigomatik Apse:
Temporal kemiğin zigomatik hücrelerinden köken
alan enfeksiyonun, kortikal kemiği erode ederek
aurikulanın üst ve ön kısmına doğru yayılmasıyla
oluşan apselere zigomatik apse denir.
Tedavi: Tam mastoidektomi ve apse drenajı yapılır.
İntrakraniyal
Menenjit
Otojen intrakraniyal komplikasyonlar içinde en sık
menenjit görülür. Hem ASOM, hem de KSOM’un
komplikasyonu olarak görülür.
Klinik:
Baş ağrısı, menenjitin her safhasında görülen en
önemli semptomdur. Zamanla fotofobi ve hiperestezi
ortaya çıkar, intrakraniyal basınç artışı ense
sertliğine neden olur. Basıncı azaltmak için hasta
başını geriye atarak yatar. Bu yatış şekline “tüfek
tetiği yatışı” denir. Baş ağrısıyla birlikte ense
sertliği menenjitin iki temel bulgusunu oluşturur.
Laboratuar Bulguları:
Tam kanda lökosit sayısında artış ve formülde sola
kayma vardır. Lomber ponksiyonda (LP) beyin omurilik
sıvısı basıncında artış görülür. Beyin omurilik sıvısı
görünümünde bulanıklık ve mikroskobik muayenede hücre
görülebilir (mm3’te 1000’in üstünde).
Tedavi:
İlk başvuruda hastanın genel durumu stabilize edilir.
Sıvı elektrolit dengesi sağlanır ve beslenmesine
dikkat edilir. Geniş spektrumlu intravenöz antibiyotik
tedavisine başlanır. En kısa zamanda LP yapılarak
beyin omurilik sıvısı örneğinin kültür antibiyogram
sonucuna göre antibiyotikler değiştirilebilir.
ASOM’a bağlı menenjitlerde yukarıda sayılan tedavilere
ek olarak miringotomi yapılır ve ventilasyon tüpü
takılır. Kolesteatomlu veya kolesteoatomsuz KSOM’a
bağlı menenjitlerde cerrahi tedavi hastalığın akut
evresi geçtikten ve genel durum düzeldikten sonra
ameliyat yapılması en çok kabul gören yaklaşım
şeklidir.
Lateral Sinüs Tromboflebiti
Transvers sinüs, mastoid kemik iç yüzeyine geldiğinde
superior petrozal sinüsü alarak sigmoid sinüs adıyla
devam eder. Mastoid cerrahisinde ameliyat sahasının
lateralinde kaldığı için lateral sinüs denilmektedir.
Mikroorganizma sigmoid sinüse ulaştıktan sonra
enflamatuar reaksiyonlar başlar. Pıhtılaşma sonucu
oluşan trombüsten, sinüs akımında yavaşlama olur.
Trombüs büyüdüğünde kan akımı tamamen durma noktasına
gelir.
Klinik:
Trombüs, sinüsü tamamen tıkamışsa ve enfeksiyona bağlı
emboliler oluşturmuyorsa semptomlar oldukça siliktir.
Buna karşılık enfeksiyon varsa hastada titremelerle
ateş yükselmesi, anemi, kulakta pulsasyonlu akıntı,
baş ağrısı ve boyun ağrısı gibi semptomlar görülür.
Mastoid bölge palpe edildiğinde, özellikle emiser
venin kemiğe girdiği noktada ağrı hissi olur ve buna “Griessinger
belirtisi” denir. Beyin omurilik sıvısı bulguları
normaldir. Hastalarda baş ağrısıyla birlikte papil
ödemi, boyun ağrısı, binoküler diplopi ve fotofobi
sinüsün tıkanmasıyla gelişen basınç artışına bağlı
olabilir. Ateşin yüksek olduğu dönemde kan kültürü
yapılmalıdır.
Tedavi:
Lateral sinüs tromboflebitinin tedavisinin temelini
intravenöz antibiyotik ve cerrahi girişim
oluşturmaktadır.
Epidural Apse
Daha
çok KSOM’a bağlı olarak gelişir. En sık kolesteatomlu
KSOM’a sekonderdir. Kronik hastalıklarda kemik
erozyonu sonucu enfeksiyon materyalinin dura ile temas
etmesi sonucu oluşur.
Klinik:
Epidural apseler genellikle sessiz seyreder. En sık
görülen semptom, hasta olan kulak tarafında inatçı
zonklayıcı ağrıdır. Özellikle KSOM’da inatçı bir kulak
ağrısı veya baş ağrısının, intrakraniyal bir
komplikasyonun geliştiği konusunda hekimi uyaran
önemli bir bulgu olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Ateş
bulunmaz veya çok azdır.
Epidural apsenin tedavisi cerrahi girişimdir. Hastaya
mastoidektomi yapıldığında granülasyon dokuları
izlenerek erozyon alanı bulunur ve apse drene edilir.
Subdural Ampiyem
Dura
ile araknoid arasında bulunan potansiyel boşlukta
enfeksiyon materyalinin birikmesine subdural ampiyem
denir. Subdural apse terimi de kullanılır.
Klinik:
Apse tarafında kulak akıntısı, temporoparietal bölgede
daha fazla olmak üzere baş ağrısı, somnolans, stupor
görülür.
Beyin Apsesi
Otojen intrakraniyal komplikasyonlar içinde
menenjitten sonra en sık görülen komplikasyondur.
Otojen beyin apselerinin büyük bir kısmı KSOM’a,
özellikle de kolesteatomlu KSOM’a bağlı (%90-95)
olarak gelişmektedir.
En
sık temporal lob ve beyincikte görülmelerine rağmen,
nadir olarak da pariyetal ve oksipital lobda
görülebilir.
Latent Evre:
Başağrısı, huzursuzluk, halsizlik, iştahsızlık en
önemli bulgulardır.
Manifest Evre:
Apsenin kendisinin ve neden olduğu ödemin etkisiyle
kafa içi basıncı artar ve bası semptomları ortaya
çıkar.
Tedavi:
Önce hastanın genel durumu düzeltilir, daha sonra
fokal enfeksiyon odağı ortadan kaldırılır; son olarak
da apsenin drenajı yapılır ve intrakraniyal basıncın
azaltılmasına çalışılır.
Otitik Hidrosefalus
Otitik hidrosefalus lokal nörolojik semptomlar
bulunmaksızın intrakraniyal basınç artışıyla
karakterize, geç dönem otit komplikasyonudur.
Genellikle lateral sinüs tromboflebitine sekonder
gelişir. Baş ağrısı, görme bozukluğu, letarji, papil
ödemi, VI. kraniyal sinir paralizisine bağlı diplopi
muayene bulgusu olarak görülebilir.
Tedavi:
Otitin tedavisi ile birlikte artmış intrakraniyal
basıncın azaltılması hedeflenir.
|