ERKEN DOĞUM TEHDİDİ

 

n      Gebeliklerin % 7 - 12’si

n      Neonatal morbidite ve mortalitenin %75’i

 

 

 

PRETERM EYLEM FİZYOLOJİSİ

n       Myosin light chain kinase ( MLCK ), myosin hafif zincirini fosforile eder

n       Myosin light chain kinase aktivasyonu için kalsiyum gereklidir

n       Kalmodulin - kalsiyum kompleksi

n       Myosin light chain kinase cAMP ile fosforile ve inhibe olur

n       b-adrenerjikler adenilat siklazı stimule eder ve cAMP artar

n       b-mimetikler trofoblast yüzey reseptörleri ile etkileşerek cAMP düzeyini ve dolayısıyla progesteron üretimini arttırırlar

n       Hücreiçi kalsiyum regülasyonu

n       Hücre membranı üzerinden

n Voltaj-bağımlı spesifik kalsiyum kanallarından depolarizasyonla

  ( Kalsiyum kanal blokerleri, Magnezyum )

n Voltaj-bağımsız kalsiyum – magnezyum ATPase sistemi

  ( Magnezyum )

n       Hücreiçi depolardan

n Sarkoplazmik retikulum ve mitokondri

  ( Progesteron ve cAMP depolanmayı, PGF2a ve oksitosin salınımını arttırır )

 

 

 

PRETERM EYLEM ENDOKRİNOLOJİSİ

n       Östrojen / Progesteron oranında artış

n       Myometriumda oksitosin reseptörlerinde artış

n       Pituiter oksitosin sekresyonunda artış

n       Prostaglandin ve prekürsörlerinin sentezinde artış

n       Myometriumda gap junction oluşumu

 

 

PRETERM EYLEM ENDOKRİNOLOJİSİ

n       Doğal progesteron veya 17-hidroksiprogesteron kaproat

n       Erken doğumun önlenmesi veya geciktirilmesinde etkili   ( ????? )

n       Serum östrojen veya progesteron düzeyleri

n       Erken doğumun öngörülmesinde yararsız

n       Progesteron reseptörleri

n       Östrojen - reseptör düzeylerinde değişiklik

n       Doğum eylemi stresi - kortizol sentezi - reseptör blokajı

 

 

 

 

KORTİKOTROPİN RELEASING HORMON

n       Doğum öncesi son trimesterde maternal serumda CRH düzeyi 100 kat artar, CRH-bağlayıcı protein düzeyi azalır   ( Serbest CRH düzeyi artar )

n       CRH plasentadan fetusa geçerek fetal pituiter ve adrenal bezi uyarır

n       Androjen prekürsörleri sentezi artar - plasental östrojen sentezi artar

n       DHEAS sentezi artar - plasental östrojen sentezi artar

 

 

 

OKSİTOSİN

n       Direk olarak reseptörlerini uyarır

     İndirek olarak desiduadan prostaglandin sentezini uyarır

n       Gebelik ilerledikçe östrojen ve oksitosin sekresyonunda nokturnal artışlar

n       Oksitosin sekresyonu pulsatil olabilir

n       Fetal hipotalamus oksitosin üretebilir

n       Oksitosin mRNA molekülleri korion, amnion, ve desiduada saptanmıştır

n       Doğum eylemi başladığında desiduada oksitosin düzeyi yükselir

n       Preterm eylemde oksitosin düzeyi ve oksitosin reseptörleri artıyor olabilir

 

 

 

 

RELAKSİN

n       Korpus luteumda sentezlenir ve dolaşıma salgılanır

n       Relaksin düzeyi ilk trimesterde artar, daha sonra hafif azalırsa da 2. ve 3. trimesterlerde luteal faz düzeylerine göre daha yüksektir.

n       Düşük miktarlarda desidua ve plasentada da üretilir ve parakrin etki yapar

n       Progesteronla sinerjistik olarak myometrium relaksasyonu

n       Servikal effasman

n       IVF gebelikleri – Birden fazla corpora lutea - Yüksek relaksin düzeyleri – Artmış EDT insidansı

 

 

 

PROSTAGLANDİN

 

  

SİTOKİNLER

n       İntrauterin enfeksiyon

n       IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-a, GM-CSF

 

 

 

SERVİKAL DEĞİŞİKLİKLER

n       İnternal os seviyesinde huni görünümü

n       24. haftada servikal uzunluğun % 50’sinden fazla

n       İnternal servikal osda 5 mm dilatasyon

n       Servikal uzunluğun kısalması

n       29 mm

n       24 haftada 25 mm

n       Servikal skor = servikal uzunluk - servikal dilatasyon  ( cm )

     Esas amaç preterm doğum riski olmayan hasta gurubunun belirlenmesi ve gereksiz işlemlerin yapılmasının engellenmesi

n       İnternal servikal osda huni görünümünün olmaması

n       Servikal uzunluğun > 30 mm olması

n       Term doğum anamnezi

 

 

RİSK FAKTÖRLERİ

n       Preterm doğum anamnezi

n       Preterm doğumun haftası azaldıkça

n       Preterm doğum sayısı arttıkça

     ( 1 doğum % 15, 2 doğum % 41 )

n       II. Trimester abortus anamnezi

n       I. Trimester abortus anamnezi (  > 2 )

n       Gebelik sırasında cerrahi girişim

n       Konize serviks

n       Preterm membran ruptürü

n       Preeklampsi

n       Abruptio placenta, placenta previa

n       IUGR

n       Polihidramnios, Oligohidramnios

n       Fetal anomali

n       Dietilstilbestrol

n       Diabet

n       Astım

n       İlaç bağımlılığı

n       Siyah ırk   ( sosyoekonomi, vaginosis ??? )

n       Düşük vücut kütle indeksi

n       Genç veya ileri yaþ   ( < 18, > 40 )

n       Düþük sosyoekonomik düzey

n       Ağır iş, Aşırı stress

n       Sigara   (  > 10/gün )

n       Düşük Hb düzeyi   ( < 10 gr/dl )

n       Genital enfeksiyon, Bakteriüri

n       Febril ataklar

n       Servikal zedelenme veya anomali

n       Uterin anomali, fibroid

n       Aşırı uterin kontraktilite

n       Vajinal kanama

n       Yardımcı üreme tekniği

n       Çoğul gebelik   ( % 30 - 50 )

n       İkiz gebelik                 37 hafta

n       Üçüz gebelik              33 hafta

n       Dördüz gebelik                   31 hafta

 

 

FETAL FİBRONEKTİN

n       Korion tarafından üretilir

n       İntervillöz mesafeye komşu desidua bazalisde bulunur

n       İmplantasyon ve plasentanın uterusa tutunmasında rol alıyor olabilir

n       Koriodesidual arayüzde bozulma olursa servikal ve vajinal sıvılara ekstravaze olur

n       Gebeliğin 21. haftasına dek servikal ve vajinal sekresyonlarda fizyolojik olarak saptanır

n       ELISA – 50 ng/ml

n       Teknik

n       Tuşe ve vajinal veya perineal ultrasonografi öncesi veya 24 saat sonrası steril spekulum muayenesi yapılır

n       Örnek çubuğu servikal veya vajinal mukus ortamýnda 10 saniye bekletilir

n       Örnek çubuðu tampon solusyon içine konur

n       Alınan örnek 2 - 8oC’de 3 gün saklanabilir

n       Yanlış pozitif

n       Kanama, membran ruptürü, son 24 saat içinde koitus

n       Yanlış negatif

n       Lubrikant, sabun veya disenfektan

n       Gebeliğin 24. haftasından sonra

n       Sonuç negatif ise, takip eden 14 gün içinde EDT riski düşüktür

n       Sonuç pozitif ise, takip eden 4 hafta içinde EDT riski 60 kat artmıştır

 

 

 

ELEKTROMYOGRAFİ


FLORESAN SPEKTROSKOPİ

n       390 nm’de kollajene bağlı floresans

n       Kollaskop incelemesinde EDT hastalarında otofloresans azalır

 

 

 

 

 

TÜKÜRÜK ÖSTRİOL ÖLÇÜMÜ

n       % 90 fetal kaynaklı  ( maternal karaciğerden minör katılım )

n       Fetal adrenal: Dehidroepiandrosteron sulfat

n       Fetal karaciğer: 16 hidroksilaz, hidroksilasyon

n       Plasenta: östriol sentezi

n       Fetusun kendi doğum zamanını kendisinin belirlemesi

n       Doğum eyleminden 2 - 4 hafta önce östriol düzeyi yükselir

n       Diurnal ritm

n       Sabah erken saatlerde pik düzeyler

n       Saat 9 - 18 arası en düşük düzeyler

n       Eşik deðer 2.1 ng/dl

n       Yanlış sonuç

n       Farklı nedenlere bağlı preterm doğum eylemi

n       Akciğer maturasyonu için verilen kortikosteroidler kan düzeyini 1 hafta süreyle % 23 düşürürler

 

BAKTERİYAL VAGİNOSİS

n       Gram negatif ve anaerobik bakteri

     ( Gardnerella vaginalis, Bakteroides, Prevotella, Mobilinkus, Peptostreptokok )  ve genital mikoplazma  ( Ureaplasma urealitikum, Mikoplasma hominis )

n       % 50 asemptomatik

n       Tanı kriterleri  ( en az 3 kriter )

n       Vajinal pH 4.5

n       % 10 KOH ile amin kokusu

n       Islak preparatta clue hücreleri

n       Homojen vajinal akıntı

n       Gram boyası

n       Preterm doğum eyleminde amniotik sıvıda saptanma riski 2 kat fazla

     ( Mikroorganizma endometriumda konsepsiyon öncesi mevcut ????? )