ERKEN DOĞUM TEHDİDİ

n Gebeliklerin % 7 - 12’si

n Neonatal morbidite ve mortalitenin %75’i

PRETERM EYLEM FİZYOLOJİSİ

n Myosin light chain kinase ( MLCK ), myosin hafif zincirini fosforile eder

n Myosin light chain kinase aktivasyonu için kalsiyum gereklidir

n Kalmodulin - kalsiyum kompleksi

n Myosin light chain kinase cAMP ile fosforile ve inhibe olur

n b-adrenerjikler adenilat siklazı stimule eder ve cAMP artar

n b-mimetikler trofoblast yüzey reseptörleri ile etkileşerek cAMP düzeyini ve dolayısıyla progesteron üretimini arttırırlar

n Hücreiçi kalsiyum regülasyonu

n Hücre membranı üzerinden

n Voltaj-bağımlı spesifik kalsiyum kanallarından depolarizasyonla

( Kalsiyum kanal blokerleri, Magnezyum )

n Voltaj-bağımsız kalsiyum – magnezyum ATPase sistemi

( Magnezyum )

n Hücreiçi depolardan

n Sarkoplazmik retikulum ve mitokondri

( Progesteron ve cAMP depolanmayı, PGF_2a ve oksitosin salınımını arttırır )

PRETERM EYLEM ENDOKRİNOLOJİSİ

n Östrojen / Progesteron oranında artış

n Myometriumda oksitosin reseptörlerinde artış

n Pituiter oksitosin sekresyonunda artış

n Prostaglandin ve prekürsörlerinin sentezinde artış

n Myometriumda gap junction oluşumu

PRETERM EYLEM ENDOKRİNOLOJİSİ

n Doğal progesteron veya 17-hidroksiprogesteron kaproat

n Erken doğumun önlenmesi veya geciktirilmesinde etkili ( ????? )

n Serum östrojen veya progesteron düzeyleri

n Erken doğumun öngörülmesinde yararsız

n Progesteron reseptörleri

n Östrojen - reseptör düzeylerinde değişiklik

n Doğum eylemi stresi - kortizol sentezi - reseptör blokajı

KORTİKOTROPİN RELEASING HORMON

n Doğum öncesi son trimesterde maternal serumda CRH düzeyi 100 kat artar, CRH-bağlayıcı protein düzeyi azalır ( Serbest CRH düzeyi artar )

n CRH plasentadan fetusa geçerek fetal pituiter ve adrenal bezi uyarır

n Androjen prekürsörleri sentezi artar - plasental östrojen sentezi artar

n DHEAS sentezi artar - plasental östrojen sentezi artar

OKSİTOSİN

n Direk olarak reseptörlerini uyarır

İndirek olarak desiduadan prostaglandin sentezini uyarır

n Gebelik ilerledikçe östrojen ve oksitosin sekresyonunda nokturnal artışlar

n Oksitosin sekresyonu pulsatil olabilir

n Fetal hipotalamus oksitosin üretebilir

n Oksitosin mRNA molekülleri korion, amnion, ve desiduada saptanmıştır

n Doğum eylemi başladığında desiduada oksitosin düzeyi yükselir

n Preterm eylemde oksitosin düzeyi ve oksitosin reseptörleri artıyor olabilir

RELAKSİN

n Korpus luteumda sentezlenir ve dolaşıma salgılanır

n Relaksin düzeyi ilk trimesterde artar, daha sonra hafif azalırsa da 2. ve 3. trimesterlerde luteal faz düzeylerine göre daha yüksektir.

n Düşük miktarlarda desidua ve plasentada da üretilir ve parakrin etki yapar

n Progesteronla sinerjistik olarak myometrium relaksasyonu

n Servikal effasman

n IVF gebelikleri – Birden fazla corpora lutea - Yüksek relaksin düzeyleri – Artmış EDT insidansı

PROSTAGLANDİN

SİTOKİNLER

n İntrauterin enfeksiyon

n IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-a, GM-CSF

SERVİKAL DEĞİŞİKLİKLER

n İnternal os seviyesinde huni görünümü

n 24. haftada servikal uzunluğun % 50’sinden fazla

n İnternal servikal osda 5 mm dilatasyon

n Servikal uzunluğun kısalması

n 29 mm

n 24 haftada 25 mm

n Servikal skor = servikal uzunluk - servikal dilatasyon ( cm )

Esas amaç preterm doğum riski olmayan hasta gurubunun belirlenmesi ve gereksiz işlemlerin yapılmasının engellenmesi

n İnternal servikal osda huni görünümünün olmaması

n Servikal uzunluğun > 30 mm olması

n Term doğum anamnezi

RİSK FAKTÖRLERİ

n Preterm doğum anamnezi

n Preterm doğumun haftası azaldıkça

n Preterm doğum sayısı arttıkça

( 1 doğum % 15, 2 doğum % 41 )

n II. Trimester abortus anamnezi

n I. Trimester abortus anamnezi ( > 2 )

n Gebelik sırasında cerrahi girişim

n Konize serviks

n Preterm membran ruptürü

n Preeklampsi

n Abruptio placenta, placenta previa

n IUGR

n Polihidramnios, Oligohidramnios

n Fetal anomali

n Dietilstilbestrol

n Diabet

n Astım

n İlaç bağımlılığı

n Siyah ırk ( sosyoekonomi, vaginosis ??? )

n Düşük vücut kütle indeksi

n Genç veya ileri yaþ ( < 18, > 40 )

n Düþük sosyoekonomik düzey

n Ağır iş, Aşırı stress

n Sigara ( > 10/gün )

n Düşük Hb düzeyi ( < 10 gr/dl )

n Genital enfeksiyon, Bakteriüri

n Febril ataklar

n Servikal zedelenme veya anomali

n Uterin anomali, fibroid

n Aşırı uterin kontraktilite

n Vajinal kanama

n Yardımcı üreme tekniği

n Çoğul gebelik ( % 30 - 50 )

n İkiz gebelik 37 hafta

n Üçüz gebelik 33 hafta

n Dördüz gebelik 31 hafta

FETAL FİBRONEKTİN

n Korion tarafından üretilir

n İntervillöz mesafeye komşu desidua bazalisde bulunur

n İmplantasyon ve plasentanın uterusa tutunmasında rol alıyor olabilir

n Koriodesidual arayüzde bozulma olursa servikal ve vajinal sıvılara ekstravaze olur

n Gebeliğin 21. haftasına dek servikal ve vajinal sekresyonlarda fizyolojik olarak saptanır

n ELISA – 50 ng/ml

n Teknik

n Tuşe ve vajinal veya perineal ultrasonografi öncesi veya 24 saat sonrası steril spekulum muayenesi yapılır

n Örnek çubuğu servikal veya vajinal mukus ortamýnda 10 saniye bekletilir

n Örnek çubuðu tampon solusyon içine konur

n Alınan örnek 2 - 8^oC’de 3 gün saklanabilir

n Yanlış pozitif

n Kanama, membran ruptürü, son 24 saat içinde koitus

n Yanlış negatif

n Lubrikant, sabun veya disenfektan

n Gebeliğin 24. haftasından sonra

n Sonuç negatif ise, takip eden 14 gün içinde EDT riski düşüktür

n Sonuç pozitif ise, takip eden 4 hafta içinde EDT riski 60 kat artmıştır

ELEKTROMYOGRAFİ


FLORESAN SPEKTROSKOPİ

n 390 nm’de kollajene bağlı floresans

n Kollaskop incelemesinde EDT hastalarında otofloresans azalır

TÜKÜRÜK ÖSTRİOL ÖLÇÜMÜ

n % 90 fetal kaynaklı ( maternal karaciğerden minör katılım )

n Fetal adrenal: Dehidroepiandrosteron sulfat

n Fetal karaciğer: 16 hidroksilaz, hidroksilasyon

n Plasenta: östriol sentezi

n Fetusun kendi doğum zamanını kendisinin belirlemesi

n Doğum eyleminden 2 - 4 hafta önce östriol düzeyi yükselir

n Diurnal ritm

n Sabah erken saatlerde pik düzeyler

n Saat 9 - 18 arası en düşük düzeyler

n Eşik deðer 2.1 ng/dl

n Yanlış sonuç

n Farklı nedenlere bağlı preterm doğum eylemi

n Akciğer maturasyonu için verilen kortikosteroidler kan düzeyini 1 hafta süreyle % 23 düşürürler

BAKTERİYAL VAGİNOSİS

n Gram negatif ve anaerobik bakteri

( Gardnerella vaginalis, Bakteroides, Prevotella, Mobilinkus, Peptostreptokok ) ve genital mikoplazma ( Ureaplasma urealitikum, Mikoplasma hominis )

n % 50 asemptomatik

n Tanı kriterleri ( en az 3 kriter )

n Vajinal pH 4.5

n % 10 KOH ile amin kokusu

n Islak preparatta clue hücreleri

n Homojen vajinal akıntı

n Gram boyası

n Preterm doğum eyleminde amniotik sıvıda saptanma riski 2 kat fazla

( Mikroorganizma endometriumda konsepsiyon öncesi mevcut ????? )

n Postpartum endometrit riski 3 - 4 kat fazla

n ACOG - Risk faktörü bulunan hastalarda bakteriyal vaginosis taranmalı

n CDC – Embriyogenez sonrası metronidazol 3x250 mg/gün p.o. 7 gün süreyle

n Metronidazol 2 gr p.o. tek doz

n Klindamisin 2x300 mg/gün p.o. 7 gün

n Neisseria gonorrhoeae – preterm doğum riski

2 - 5 kat

n Klamidya – 2 kat artış ( ?? ), ilişki yok ( ?? )

n Moniliasis, Trikomonas vaginalis – ilişki yok

n Gurup B Streptokok, HIV, Hepatit B, HSV – (??)

n Semptomatik ve asemptomatik bakteriüri

n Koitus ( ????? )

n Enfeksiyon

n PG ile uterus uyarımı

n Uterin kontraksiyonlar 2 - 3 saat sonra kaybolur

n Kondom kullanımı

n 20. - 36. haftalar arası uyarı

ADRENERJİK AGONİSTLER

n Beta-1 reseptörler

n Kalp, İnce bağırsaklar, Yağ doku

n Beta-2 reseptörler

n Uterus, Kandamarı düz kası, Bronşiol, Diafram

n Taşiflaksi

n 2 - 3 haftadan fazla i.v. infüzyonla reseptör yoğunluğunda azalma

n Aralıklı kullanım, pompa ( ??? )

Yan etkiler

n Renin-aldosteron sistem aktivasyonu ( idrar atılımında azalma, kolloid osmotik basınçta azalma )

n Sodyum retansiyonuna bağlı sıvı yüklenmesi

n Hipotansiyon ( 5 - 10 mmHg ), Taşikardi, Aritmi, Myokard iskemisi, Pulmoner ödem

( çoğul gebelik, taşikardi > 130 /dk, anemi < 9 gr/dl, maternal enfeksiyon, kolloid osmotik basınç < 15 mmHg )

n Nabız basıncında artış ( diastolik TA azalır, Kardiak debi ve sistolik TA artar )

n Hiperglisemi ( hepatik glikojen üretimi, pankreatik glukagon ve insülin sekresyonu ve glikojenoliz artışı, 3 - 24 saat süreli )

n Hipokalemi ( hücre içine kaçış, 10 - 20 saat sonra normalizasyon, 2.5 mEq/l altına düşmedikçe takip )

n Hipokalsemi

n Tremor, bulantı, kusma, başağrısı

n Fetusa geçiş

n Taşikardi, Makrozomi

n İnterventriküler septal hipertrofi, Myokardial iskemi ve infarkt, Aritmi, Fetal hidrops, Pulmoner ödem, Ölü doğum

n Neonatal hipoglisemi, Hipokalsemi, Hiperbilirubinemi, İntraventriküler hemoraji

n RDS azalır – surfaktan sentezi aynı, sekresyonu artar

Ritodrin

n 5 - 10 mg i.m. tek doz

veya

n 50 - 350 m/dk i.v. infüzyon

Terbutalin

n 0.25 mg s.c. 3 saatte bir

veya

n 2.5 - 20 m/dk i.v. infüzyon

Albuterol, Fenoterol, Heksoprenalin, İsoksuprin, Metaproterenol, Nilidrin, Orsiprenalin, Salbutamol

Kontrendikasyonlar

n Mutlak

n Maternal kardiak hastalık

n Eklampsi, Preeklampsi

n Antepartum kanama

n Kontrolsüz diabetes mellitus

n Maternal hipertiroidizm

n Rölatif

n Kontrollü diabet

n Hipertansiyon

n Migren atakları

n Ateş

n Pulmoner ödem riski

MAGNEZYUM SÜLFAT

n Sinir iletimi, Kalsiyum antagonizması

n 20 dakika içinde 4 - 6 gr i.v. yükleme,

1- 6 gr/saat i.v. idame

n 0.5 - 2gr 2 - 4 saatte bir p.o. ( ??? )

( 1.0 mEq/l = 1.2 mg/dl )

n Antikonvulsan 4-6 mEq/l

n Tokolitik 5-7 mEq/l

n EKG değişiklikleri 5-10 mEq/l

n Derin tendon refleksleri kaybı 7-10 mEq/l

n Sıcak basması 7-10 mEq/l

n Somnolens, konuşma bozuk 8-10 mEq/l

n Respiratuar paraliz 12-15 mEq/l

n Kardiak arrest 20-30 mEq/l

n Sıcak basması, hipotermi, paralitik ileus, bulantı, başağrısı, çarpıntı, pulmoner ödem, hipokalsemi, diplopi, kas güçsüzlüğü, demineralizasyon ( > 60 gün kullanım )

n Fetus

n Respiratuar ve motor depresyon

( kord kanı = 4 - 7 mg/dl ????? )

n Demineralizasyon %50 ( > 7 gün kullanım )

n Nonreaktif nonstress test % 50, Solunum hareketi kaybı % 80 ( kord kanı = 6-8 mg/dl )

n Cerebral palsy azalıyor olabilir

n Kalsiyum glukonat 1g i.v.

Kontrendikasyonlar

n Myasthenia gravis, kardiak yetmezlik, renal hastalık

PROSTAGLANDİN SENTEZ İNHİBİTÖRLERİ

n İndometazin

n 25 - 50 mg p.o. yükleme dozu, 25 mg/4-6 saat p.o. 48 saat süreyle

n Oral alımı tolere edemiyorsa 50 - 100 mg rektal

n Sulindak, Ketorolak, Naproksen, Fenoprofen, Aspirin

n Postparum hemoraji, enfeksiyöz ateşin maskelenmesi

n İntraventriküler hemoraji, nekrotizan enterokolit, hiperbilirubinemi

n Fetal yan etkiler nedeniyle 32 haftadan küçük gebeliklerde ve 48 - 72 saat süreyle verilir

Fetal Ductus arteriosus kapanması

n Prostasiklin ve vazodilatör PGE₂ sentezi inhibe olur

n 72 saatten daha kısa süreyle kullanıldığında ilacın bırakılmasını takiben 24 saatte normale döner

( IUGR varsa önemli )

n PDA’nın sensitivitesi 32. haftadan önce % 5 - 10, sonra % 50

n Haftalık US ile duktal ve trikuspid akım takibi

Oligohidramnios

n Fetal idrar atılımında azalma % 5 - 10 hastada olur, ilacın bırakılmasını takiben 96 saat içinde normale döner

n Sulindak erişkinde renal siklooksijenazı etkilemez, fetusta etkisi bilinmiyor

n 5 haftadan fazla kullanımda anuri, renal mikrokistik lezyonlar

n Haftada 2 kez US ile AFI takibi

Kontrendikasyonlar

n Renal ve hepatik bozukluk, aktif peptik ülser, koagülasyon bozuklukları, ilaç hipersensitivitesi, astım

n Hipertansif gebelerde TA yükselebilir

KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ

n Nifedipin

n 20 - 30 mg p.o.yükleme dozu,

10 - 20 mg/4-6 saat p.o. idame dozu

n Nikardipin, verapamil

n Taşikardi, hipotansiyon, hiperglisemi, sıcak basması, başdönmesi, başağrısı, bulantı

n Magnezyum ile birlikte kullanıldığında iskelet kası blokajı ( Kalsiyum glukonat )

n Fetal taşikardi, hipoperfüzyon ( ????? )

Kontrendikasyonlar

n Hipotansiyon, eşzamanlı MgSO₄ kullanımı

NİTRİK OKSİT VERİCİLER

Nitrogliserin, Gliseril trinitrat

n Düz kas gevşemesi

OKSİTOSİN ANTAGONİSTLERİ

n Atosiban

n Oksitosine yapısal olarak benzer ama yarılanma ömrü uzundur

n Yetersiz etkinlik

AKCİĞER MATURASYONU

Shake test

n % 47.5’luk etanol solusyonuyla amnios sıvısındaki lesitin köpük oluşturur

n 1/2 dilüsyonda menisküsde oluşan köpükler kalıcıysa matür

Tap test

n 1 ml amniotik sıvı + 1 damla 6N hidroklorik asit + 1.5 ml dietil eter

n 3 - 4 vuru ile 200 - 300 köpük oluşur ve eter tabakasına dek yükselir

n Köpükler 2, 5 ve 10 dakika sonra kolayca kayboluyorsa ( < 5 köpük ) matür

n Kan ve mekonium sonucu olumsuz etkilemez

Foam Stability Index

n Shake testin kullanıma hazır preparatlarıdır

Optik dansite

n 650 nm’de OD > 0.15 ise matür

n Kan ve mekonium sonucu olumsuz etkiler

Lamellar cisimcik sayımı

n Surfaktanın depolanma formudur

n Trombositlerle benzer büyüklükte olduğundan hücre sayaçları ile saptanır

n > 30000 - 55000/ml ise matür

n < 10000 ise immatür

n Kan ve mekonium sonucu olumsuz etkilemez

Steroidler

n Prednizonun plasental geçişi kötü

n Risk faktörü yoksa hiperglisemik etki 2 - 3 gün sürer

Ambroksol

n Bromheksin metaboliti

n 1 gr/gün 7 - 10 gün 1000 cc %5 dekstroz içinde 1 saat i.v. infüzyon

7

NICHD KONSENSUS - 1994

n Antenatal kortikosteroid kullanımı gebeliğin 24 - 34 haftalarında ( preterm EMR varsa 32. haftaya dek )

n 29 - 34 gebelik haftalarında RDS hızı düşer

n 24 - 28 gebelik haftalarında RDS şiddeti azalır, IVH riski azalır

n Betametazon 12 mg i.m. 24 saat arayla 2 doz

Veya

n Deksametazon 6 mg i.m. 12 saat arayla 4 doz

n Steroid enjeksiyonları haftada bir tekrarlanır

n Optimal fayda ilk enjeksiyondan 24 saat sonra başlar 7 gün sürer

n 24 saatten daha önce gerçekleşebilecek doğumlar için de kullanılmalıdır

n Metaanaliz – RDS, IVH ve NEC olasılığı azalır

Steroidler

n Prednizonun plasental geçişi kötü

n Risk faktörü yoksa hiperglisemik etki 2 - 3 gün sürer

Ambroksol

n Bromheksin metaboliti

n 1 gr/gün 7 - 10 gün 1000 cc %5 dekstroz içinde 1 saat i.v. infüzyon

NICHD KONSENSUS - 2000

n 1994 yılında belirlenen steroid dozları tek bir kür uygulanmalı ve haftalık steroid dozları önerilmemelidir

n Sonuçları belirlenene dek haftalık steroid uygulamaları, deneysel çalışmalarla sınırlı kalmalıdır