ERKEN DOĞUM TEHDİDİ

 

n      Gebeliklerin % 7 - 12’si

n      Neonatal morbidite ve mortalitenin %75’i

 

 

 

PRETERM EYLEM FİZYOLOJİSİ

n       Myosin light chain kinase ( MLCK ), myosin hafif zincirini fosforile eder

n       Myosin light chain kinase aktivasyonu için kalsiyum gereklidir

n       Kalmodulin - kalsiyum kompleksi

n       Myosin light chain kinase cAMP ile fosforile ve inhibe olur

n       b-adrenerjikler adenilat siklazı stimule eder ve cAMP artar

n       b-mimetikler trofoblast yüzey reseptörleri ile etkileşerek cAMP düzeyini ve dolayısıyla progesteron üretimini arttırırlar

n       Hücreiçi kalsiyum regülasyonu

n       Hücre membranı üzerinden

n Voltaj-bağımlı spesifik kalsiyum kanallarından depolarizasyonla

  ( Kalsiyum kanal blokerleri, Magnezyum )

n Voltaj-bağımsız kalsiyum – magnezyum ATPase sistemi

  ( Magnezyum )

n       Hücreiçi depolardan

n Sarkoplazmik retikulum ve mitokondri

  ( Progesteron ve cAMP depolanmayı, PGF2a ve oksitosin salınımını arttırır )

 

 

 

PRETERM EYLEM ENDOKRİNOLOJİSİ

n       Östrojen / Progesteron oranında artış

n       Myometriumda oksitosin reseptörlerinde artış

n       Pituiter oksitosin sekresyonunda artış

n       Prostaglandin ve prekürsörlerinin sentezinde artış

n       Myometriumda gap junction oluşumu

 

 

PRETERM EYLEM ENDOKRİNOLOJİSİ

n       Doğal progesteron veya 17-hidroksiprogesteron kaproat

n       Erken doğumun önlenmesi veya geciktirilmesinde etkili   ( ????? )

n       Serum östrojen veya progesteron düzeyleri

n       Erken doğumun öngörülmesinde yararsız

n       Progesteron reseptörleri

n       Östrojen - reseptör düzeylerinde değişiklik

n       Doğum eylemi stresi - kortizol sentezi - reseptör blokajı

 

 

 

 

KORTİKOTROPİN RELEASING HORMON

n       Doğum öncesi son trimesterde maternal serumda CRH düzeyi 100 kat artar, CRH-bağlayıcı protein düzeyi azalır   ( Serbest CRH düzeyi artar )

n       CRH plasentadan fetusa geçerek fetal pituiter ve adrenal bezi uyarır

n       Androjen prekürsörleri sentezi artar - plasental östrojen sentezi artar

n       DHEAS sentezi artar - plasental östrojen sentezi artar

 

 

 

OKSİTOSİN

n       Direk olarak reseptörlerini uyarır

     İndirek olarak desiduadan prostaglandin sentezini uyarır

n       Gebelik ilerledikçe östrojen ve oksitosin sekresyonunda nokturnal artışlar

n       Oksitosin sekresyonu pulsatil olabilir

n       Fetal hipotalamus oksitosin üretebilir

n       Oksitosin mRNA molekülleri korion, amnion, ve desiduada saptanmıştır

n       Doğum eylemi başladığında desiduada oksitosin düzeyi yükselir

n       Preterm eylemde oksitosin düzeyi ve oksitosin reseptörleri artıyor olabilir

 

 

 

 

RELAKSİN

n       Korpus luteumda sentezlenir ve dolaşıma salgılanır

n       Relaksin düzeyi ilk trimesterde artar, daha sonra hafif azalırsa da 2. ve 3. trimesterlerde luteal faz düzeylerine göre daha yüksektir.

n       Düşük miktarlarda desidua ve plasentada da üretilir ve parakrin etki yapar

n       Progesteronla sinerjistik olarak myometrium relaksasyonu

n       Servikal effasman

n       IVF gebelikleri Birden fazla corpora lutea - Yüksek relaksin düzeyleri Artmış EDT insidansı

 

 

 

PROSTAGLANDİN

 

  

SİTOKİNLER

n       İntrauterin enfeksiyon

n       IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-a, GM-CSF

 

 

 

SERVİKAL DEĞİŞİKLİKLER

n       İnternal os seviyesinde huni görünümü

n       24. haftada servikal uzunluğun % 50’sinden fazla

n       İnternal servikal osda 5 mm dilatasyon

n       Servikal uzunluğun kısalması

n       29 mm

n       24 haftada 25 mm

n       Servikal skor = servikal uzunluk - servikal dilatasyon  ( cm )

     Esas amaç preterm doğum riski olmayan hasta gurubunun belirlenmesi ve gereksiz işlemlerin yapılmasının engellenmesi

n       İnternal servikal osda huni görünümünün olmaması

n       Servikal uzunluğun > 30 mm olması

n       Term doğum anamnezi

 

 

RİSK FAKTÖRLERİ

n       Preterm doğum anamnezi

n       Preterm doğumun haftası azaldıkça

n       Preterm doğum sayısı arttıkça

     ( 1 doğum % 15, 2 doğum % 41 )

n       II. Trimester abortus anamnezi

n       I. Trimester abortus anamnezi (  > 2 )

n       Gebelik sırasında cerrahi girişim

n       Konize serviks

n       Preterm membran ruptürü

n       Preeklampsi

n       Abruptio placenta, placenta previa

n       IUGR

n       Polihidramnios, Oligohidramnios

n       Fetal anomali

n       Dietilstilbestrol

n       Diabet

n       Astım

n       İlaç bağımlılığı

n       Siyah ırk   ( sosyoekonomi, vaginosis ??? )

n       Düşük vücut kütle indeksi

n       Genç veya ileri yaþ   ( < 18, > 40 )

n       Düþük sosyoekonomik düzey

n       Ağır iş, Aşırı stress

n       Sigara   (  > 10/gün )

n       Düşük Hb düzeyi   ( < 10 gr/dl )

n       Genital enfeksiyon, Bakteriüri

n       Febril ataklar

n       Servikal zedelenme veya anomali

n       Uterin anomali, fibroid

n       Aşırı uterin kontraktilite

n       Vajinal kanama

n       Yardımcı üreme tekniği

n       Çoğul gebelik   ( % 30 - 50 )

n       İkiz gebelik                 37 hafta

n       Üçüz gebelik              33 hafta

n       Dördüz gebelik                   31 hafta

 

 

FETAL FİBRONEKTİN

n       Korion tarafından üretilir

n       İntervillöz mesafeye komşu desidua bazalisde bulunur

n       İmplantasyon ve plasentanın uterusa tutunmasında rol alıyor olabilir

n       Koriodesidual arayüzde bozulma olursa servikal ve vajinal sıvılara ekstravaze olur

n       Gebeliğin 21. haftasına dek servikal ve vajinal sekresyonlarda fizyolojik olarak saptanır

n       ELISA – 50 ng/ml

n       Teknik

n       Tuşe ve vajinal veya perineal ultrasonografi öncesi veya 24 saat sonrası steril spekulum muayenesi yapılır

n       Örnek çubuğu servikal veya vajinal mukus ortamýnda 10 saniye bekletilir

n       Örnek çubuðu tampon solusyon içine konur

n       Alınan örnek 2 - 8oC’de 3 gün saklanabilir

n       Yanlış pozitif

n       Kanama, membran ruptürü, son 24 saat içinde koitus

n       Yanlış negatif

n       Lubrikant, sabun veya disenfektan

n       Gebeliğin 24. haftasından sonra

n       Sonuç negatif ise, takip eden 14 gün içinde EDT riski düşüktür

n       Sonuç pozitif ise, takip eden 4 hafta içinde EDT riski 60 kat artmıştır

 

 

 

ELEKTROMYOGRAFİ


FLORESAN SPEKTROSKOPİ

n       390 nm’de kollajene bağlı floresans

n       Kollaskop incelemesinde EDT hastalarında otofloresans azalır

 

 

 

 

 

TÜKÜRÜK ÖSTRİOL ÖLÇÜMÜ

n       % 90 fetal kaynaklı  ( maternal karaciğerden minör katılım )

n       Fetal adrenal: Dehidroepiandrosteron sulfat

n       Fetal karaciğer: 16 hidroksilaz, hidroksilasyon

n       Plasenta: östriol sentezi

n       Fetusun kendi doğum zamanını kendisinin belirlemesi

n       Doğum eyleminden 2 - 4 hafta önce östriol düzeyi yükselir

n       Diurnal ritm

n       Sabah erken saatlerde pik düzeyler

n       Saat 9 - 18 arası en düşük düzeyler

n       Eşik deðer 2.1 ng/dl

n       Yanlış sonuç

n       Farklı nedenlere bağlı preterm doğum eylemi

n       Akciğer maturasyonu için verilen kortikosteroidler kan düzeyini 1 hafta süreyle % 23 düşürürler

 

BAKTERİYAL VAGİNOSİS

n       Gram negatif ve anaerobik bakteri

     ( Gardnerella vaginalis, Bakteroides, Prevotella, Mobilinkus, Peptostreptokok )  ve genital mikoplazma  ( Ureaplasma urealitikum, Mikoplasma hominis )

n       % 50 asemptomatik

n       Tanı kriterleri  ( en az 3 kriter )

n       Vajinal pH 4.5

n       % 10 KOH ile amin kokusu

n       Islak preparatta clue hücreleri

n       Homojen vajinal akıntı

n       Gram boyası

n       Preterm doğum eyleminde amniotik sıvıda saptanma riski 2 kat fazla

     ( Mikroorganizma endometriumda konsepsiyon öncesi mevcut ????? )

n       Postpartum endometrit riski 3 - 4 kat fazla

n       ACOG - Risk faktörü bulunan hastalarda bakteriyal vaginosis taranmalı

n       CDC – Embriyogenez sonrası metronidazol 3x250 mg/gün p.o. 7 gün süreyle

n       Metronidazol 2 gr p.o. tek doz

n       Klindamisin 2x300 mg/gün p.o. 7 gün

n       Neisseria gonorrhoeae – preterm doğum riski

     2 -  5 kat

n       Klamidya – 2 kat artış  ( ?? ), ilişki yok  ( ?? )

n       Moniliasis, Trikomonas vaginalis – ilişki yok

n       Gurup B Streptokok, HIV, Hepatit B, HSV – (??)

n       Semptomatik ve asemptomatik bakteriüri

n       Koitus   ( ????? )

n       Enfeksiyon

n       PG ile uterus uyarımı

n Uterin kontraksiyonlar 2 - 3 saat sonra kaybolur

n Kondom kullanımı

n 20. - 36. haftalar arası uyarı

 

 

ADRENERJİK AGONİSTLER

n       Beta-1 reseptörler

n       Kalp, İnce bağırsaklar, Yağ doku

n       Beta-2 reseptörler

n       Uterus, Kandamarı düz kası, Bronşiol,  Diafram

n       Taşiflaksi

n       2 - 3 haftadan fazla i.v. infüzyonla reseptör yoğunluğunda azalma

n       Aralıklı kullanım, pompa   ( ??? )

Yan etkiler

n       Renin-aldosteron sistem aktivasyonu ( idrar atılımında azalma, kolloid osmotik basınçta  azalma )

n       Sodyum retansiyonuna bağlı sıvı yüklenmesi

n       Hipotansiyon ( 5 - 10 mmHg ), Taşikardi, Aritmi, Myokard iskemisi, Pulmoner ödem

     ( çoğul gebelik, taşikardi > 130 /dk, anemi < 9 gr/dl, maternal enfeksiyon, kolloid osmotik basınç < 15 mmHg )

n       Nabız basıncında artış  ( diastolik TA azalır, Kardiak debi ve sistolik TA artar )

n       Hiperglisemi   ( hepatik glikojen üretimi, pankreatik glukagon ve insülin sekresyonu ve glikojenoliz artışı, 3 - 24 saat süreli  )

n       Hipokalemi   ( hücre içine kaçış, 10 - 20 saat sonra normalizasyon, 2.5 mEq/l altına düşmedikçe takip )

n       Hipokalsemi

n       Tremor, bulantı, kusma, başağrısı

n       Fetusa geçiş

n       Taşikardi, Makrozomi

n       İnterventriküler septal hipertrofi, Myokardial iskemi ve infarkt, Aritmi, Fetal hidrops, Pulmoner ödem, Ölü doğum

n       Neonatal hipoglisemi, Hipokalsemi, Hiperbilirubinemi, İntraventriküler hemoraji

n       RDS azalır – surfaktan sentezi aynı,  sekresyonu artar

Ritodrin

n       5 - 10 mg i.m. tek doz

veya

n       50 - 350 m/dk i.v. infüzyon

Terbutalin

n       0.25 mg s.c. 3 saatte bir

veya

n       2.5 - 20 m/dk i.v. infüzyon

     Albuterol, Fenoterol, Heksoprenalin, İsoksuprin, Metaproterenol, Nilidrin, Orsiprenalin, Salbutamol

Kontrendikasyonlar

n       Mutlak

n       Maternal kardiak hastalık

n       Eklampsi, Preeklampsi

n       Antepartum kanama

n       Kontrolsüz diabetes mellitus

n       Maternal hipertiroidizm

n       Rölatif

n       Kontrollü diabet

n       Hipertansiyon

n       Migren atakları

n       Ateş

n       Pulmoner ödem riski

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MAGNEZYUM SÜLFAT

n       Sinir iletimi, Kalsiyum antagonizması

n       20 dakika içinde 4 - 6 gr i.v. yükleme,

     1- 6 gr/saat i.v. idame

n       0.5 - 2gr   2 - 4 saatte bir p.o.   ( ??? )

( 1.0 mEq/l = 1.2 mg/dl )

n       Antikonvulsan                              4-6 mEq/l

n       Tokolitik                                         5-7 mEq/l

n       EKG değişiklikleri                        5-10 mEq/l

n       Derin tendon refleksleri kaybı  7-10 mEq/l

n       Sıcak basması                              7-10 mEq/l

n       Somnolens, konuşma bozuk    8-10 mEq/l

n       Respiratuar paraliz                      12-15 mEq/l

n       Kardiak arrest                              20-30 mEq/l

n       Sıcak basması, hipotermi, paralitik ileus, bulantı, başağrısı, çarpıntı, pulmoner ödem, hipokalsemi, diplopi, kas güçsüzlüğü, demineralizasyon  ( > 60 gün kullanım )

n       Fetus

n       Respiratuar ve motor depresyon

     ( kord kanı = 4 - 7 mg/dl  ????? )

n       Demineralizasyon %50  ( > 7 gün kullanım )

n       Nonreaktif nonstress test % 50, Solunum hareketi kaybı % 80 ( kord kanı = 6-8 mg/dl )

n       Cerebral palsy azalıyor olabilir

n       Kalsiyum glukonat  1g i.v.

Kontrendikasyonlar

n       Myasthenia gravis, kardiak yetmezlik, renal hastalık

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PROSTAGLANDİN SENTEZ İNHİBİTÖRLERİ

n       İndometazin

n       25 - 50 mg p.o. yükleme dozu, 25 mg/4-6 saat  p.o. 48 saat süreyle

n       Oral alımı tolere edemiyorsa 50 - 100 mg rektal

n       Sulindak, Ketorolak, Naproksen, Fenoprofen, Aspirin

n       Postparum hemoraji, enfeksiyöz ateşin  maskelenmesi

n       İntraventriküler hemoraji, nekrotizan enterokolit, hiperbilirubinemi

n       Fetal yan etkiler nedeniyle 32 haftadan küçük gebeliklerde ve 48 - 72 saat süreyle verilir

Fetal Ductus arteriosus kapanması

n       Prostasiklin ve vazodilatör PGE2 sentezi inhibe olur

n       72 saatten daha kısa süreyle kullanıldığında ilacın bırakılmasını takiben 24 saatte normale döner

     ( IUGR varsa önemli )

n       PDA’nın sensitivitesi 32. haftadan önce % 5 - 10, sonra % 50

n       Haftalık US ile duktal ve trikuspid akım  takibi

Oligohidramnios

n       Fetal idrar atılımında azalma % 5 - 10 hastada olur, ilacın bırakılmasını takiben 96 saat içinde normale döner

n       Sulindak erişkinde renal siklooksijenazı etkilemez, fetusta etkisi bilinmiyor

n       5 haftadan fazla kullanımda anuri, renal mikrokistik lezyonlar

n       Haftada 2 kez US ile AFI takibi

Kontrendikasyonlar

n       Renal ve hepatik bozukluk, aktif peptik ülser, koagülasyon bozuklukları, ilaç hipersensitivitesi, astım

n       Hipertansif gebelerde TA yükselebilir

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ

n       Nifedipin

n       20 - 30 mg p.o.yükleme dozu,

     10 - 20 mg/4-6 saat p.o. idame dozu

n       Nikardipin, verapamil

n       Taşikardi, hipotansiyon, hiperglisemi, sıcak basması, başdönmesi, başağrısı, bulantı

n       Magnezyum ile birlikte kullanıldığında iskelet kası blokajı  ( Kalsiyum glukonat )

n       Fetal taşikardi, hipoperfüzyon ( ????? )

Kontrendikasyonlar

n       Hipotansiyon, eşzamanlı MgSO4 kullanımı

 

 

 

NİTRİK OKSİT VERİCİLER

Nitrogliserin, Gliseril trinitrat

n       Düz kas gevşemesi



OKSİTOSİN ANTAGONİSTLERİ


n       Atosiban

n       Oksitosine yapısal olarak benzer ama yarılanma ömrü uzundur

n       Yetersiz etkinlik




 

 

 

 

 

AKCİĞER MATURASYONU

Shake test

n       % 47.5’luk etanol solusyonuyla amnios sıvısındaki lesitin köpük oluşturur

n       1/2 dilüsyonda menisküsde oluşan köpükler kalıcıysa matür

Tap test

n       1 ml amniotik sıvı + 1 damla 6N hidroklorik asit + 1.5 ml dietil eter

n       3 - 4 vuru ile 200 - 300 köpük oluşur ve eter tabakasına dek yükselir

n       Köpükler 2, 5 ve 10 dakika sonra kolayca kayboluyorsa ( < 5 köpük ) matür

n       Kan ve mekonium sonucu olumsuz etkilemez

Foam Stability Index

n       Shake testin kullanıma hazır preparatlarıdır

Optik dansite

n       650 nm’de OD > 0.15 ise matür

n       Kan ve mekonium sonucu olumsuz etkiler

Lamellar cisimcik sayımı

n       Surfaktanın depolanma formudur

n       Trombositlerle benzer büyüklükte olduğundan hücre sayaçları ile saptanır

n       > 30000 - 55000/ml ise matür

n       < 10000 ise immatür

n       Kan ve mekonium sonucu olumsuz etkilemez

 

 

Steroidler

n       Prednizonun plasental geçişi kötü

n       Risk faktörü yoksa hiperglisemik etki 2 - 3 gün sürer

 

 

Ambroksol

n       Bromheksin metaboliti

n       1 gr/gün 7 - 10 gün 1000 cc %5 dekstroz içinde 1 saat i.v. infüzyon

 

 

 

 

7

 

NICHD KONSENSUS - 1994

n       Antenatal kortikosteroid kullanımı gebeliğin  24 - 34 haftalarında ( preterm EMR varsa 32. haftaya dek )

n       29 - 34 gebelik haftalarında RDS hızı düşer

n       24 - 28 gebelik haftalarında RDS şiddeti azalır, IVH riski azalır

n       Betametazon 12 mg i.m. 24 saat arayla 2 doz

Veya

n       Deksametazon 6 mg i.m. 12 saat arayla 4 doz

n       Steroid enjeksiyonları haftada bir tekrarlanır

n       Optimal fayda ilk enjeksiyondan 24 saat sonra başlar 7 gün sürer

n       24 saatten daha önce gerçekleşebilecek doğumlar için de kullanılmalıdır

n       Metaanaliz – RDS, IVH ve NEC olasılığı azalır

Steroidler

n       Prednizonun plasental geçişi kötü

n       Risk faktörü yoksa hiperglisemik etki 2 - 3 gün sürer

Ambroksol

n       Bromheksin metaboliti

n       1 gr/gün 7 - 10 gün 1000 cc %5 dekstroz içinde 1 saat i.v. infüzyon

 

 

NICHD KONSENSUS - 2000

n      1994 yılında belirlenen steroid dozları tek bir kür uygulanmalı ve haftalık steroid dozları önerilmemelidir

n      Sonuçları belirlenene dek haftalık steroid uygulamaları, deneysel çalışmalarla sınırlı kalmalıdır