ERKEN MEMBRAN RUPTÜRÜ

• Amniorrhexis

• Tüm gebeliklerin % 1 -10’u

• Preterm doğumların % 30’u

• % 80’i term gebeliklerde

• % 20’si preterm gebeliklerde

• Membran % 11 olguda iyileşir

ETİOLOJİ

• Preterm doğum anamnezi

• Sigara içimi

• Antepartum kanama

• Alpha-1 antitripsin eksikliği

• Orak hücre hastalığı

• Ehlers - Danlos sendromu

• Servikal yetmezlik

• Bakteriyal vaginosis

• Genital enfeksiyon

• Uterusun aşırı gerilmesi ( çoğul gebelik, hidramnios )

• Prenatal tanısal girişimler ( CVS, amniosentez )

• Plasental patoloji ( previa, abruptio )

ENZİMATİK AKTİVİTE

• Tip I ve Tip III kollajenaz

üMembranda Tip III kollajen, ekstrasellüler matriksde ise Tip I kollajen ağırlıklıdır

üKollajenaz düzeyi plasental dokuda terme dek yükselir

• Tripsin aktivitesi amnios sıvısında terme dek artar

üPreterm EMR hastalarında amnios sıvısında tripsin artar, alpha-1 antripsin azalır

• Nötrofil elastaz

• Metalloproteazlar

• Gelatinaz

• Proteoglikanaz

• Cysteine proteinaz

• Tip V kollajenaz

Tip V kollajen amnion bazal membranı ve podositlerinin avasküler ekstrasellüler matrikse tutunmasında rol oynar

Gestasyonel yaş ilerledikçe:

• Servikal effasman ve dilatasyona bağlı olarak, korioamniotik membranın gerilimi artar ve elastisitesi azalır

• Membran fosfolipidlerinde azalma

üFosfatidilinositol, serbest yağ asitlerine metabolize olur

üAmniotik sıvıda fosfatidilgliserol ve dipalmitolfosfatidilkolin, 35. - 36. haftalara doğru artar

üMembran fosfolipidlerinin kaybı, korion ve amnion zarları arasında gerilime yol açar

BAKTERİAL KOLONİZASYON

• Asemptomatik gurup B streptokok, üriner kolonizasyon ( vajinal kolonizasyonun rolü yok ????? )

• Neisseria gonorrhoeae, servikal kolonizasyon

• Amniotik sıvıda Gardnerella vaginalis, Peptostreptokoklar, Fusobakteria, Bakteroides fragilis

INTERLEUKIN

• Maternal lökositler ( IL-6, IL-8 )

• Fetal lökositler ( IL-1b )

IL-1b

• Amniotik hücrelerden PGE₂ sentezini uyarır

• Korionik-amniotik membranlardan ve bakterilerden salınan Fosfolipaz A₂ ve C

• Fetal membranlarda fosfatidiletanolamin ve fosfatidilinositol parçalanarak araşidonik asit öncüleri oluşur, Kalsiyum kofaktör eşliğinde PGE₂ ve PGF₂ artar, Tromboksan ve lökotrienler membranda lokal tromboz ve nekroza yol açar

TANI

• Anamnez

• Fizik muayene

üMinimum sayıda vajinal muayene

üSteril spekulum

üSteril eldiven

• Laboratuar

• Ultrasonografi

LABORATUAR

Sitoloji

• Sudan III boyama ( kavuniçi – kırmızı )

• Nil mavisi ( kavuniçi - kahverengi )

• Yağ hücreleri, Vernix caseosa

• 7. gebelik ayından önce güvenilirliği az ( %10 )

• Termde yanlış pozitif sonuç ( yağ içeren maternal vulvar hücreler )

Masson trichrome

Fetal hücreler: dejenere nükleer artıklar ve granüller içeren şeffaf, poligonal, polikromatik hücreler

Vajinal hücreler: iyi gelişmiş nükleus ve granüler sitoplazma ( bazen nükleus içermeyen ve fetal hücrelerden ayırtedilemeyen fetal hücreler )

Pinacyanol Chloride

Metakromatik anilin boyası

Fetal hücreler: şeffaf, mavi-beyaz veya soluk eflatun, yaymanın periferinde ve sıklıkla diğer verniks hücreleriyle tabakalar oluşturan hücreler

Vajinal hücreler: opak, koyu mavi veya mor, tüm yaymada dağınık, nadiren birarada ve bakteri ya da hücre artıklarıyla çevrili hücreler

pH ölçümü

• Vajinal sekresyon pH 4.5 - 6.0

• Amniotik sıvı pH 7.0 - 7.7

• Yanlış ölçüm

kan, semen, sabun, antiseptik solusyonlar, vajinal enfeksiyon , enfekte idrar kontaminasyonu ( ortamın alkalinizasyonu )

• Litmus kağıdı

% 35 yanlış ölçüm

• Bromtimol mavisi

( Dibromothymolsulfophthalein )

pH 6.0 - 7.6 arasında kavuniçiden mavi-yeşil renge dönüşür

Nitrazin ( sodium dinitrophenylazonaphthol )
% 4 - 15 yanlış pozitif ölçüm

LABORATUAR

• Fern testi

• AFP

• İntraamniotik boya enjeksiyonu

üEvans mavisi

üIndigo carmine

XXX Metilen mavisi XXX

XXX ( fetal hemoliz ) XXX

KLİNİK YAKLAŞIM

Term

• Doğum ( amnioinfüzyon )

Preterm

• Nonstress test

üİlk 12 - 24 saat sürekli, daha sonra günde 1 saat

• Biofizik profil

• Tokoliz

ü% 50 ilk 24 saat içinde

ü% 90 ilk 1 hafta içinde doðum eylemine girer

• Servikal mikrobiyolojik inceleme

üGurup- B Streptokok, Neisseria gonorrhoeae, Klamidya trakomatis

• Vajinal mikrobiyolojik inceleme

üMoniliasis, Trikomatosis, Bakterial vaginosis

• Amnion sıvısında mikrobiyolojik inceleme

üKorioamnionit şüphesi var ama kanıt yok

üGram boyama ( % 35 - 50 yanlış negatif sonuç, koloni sayısı < 10⁵ )

üKültür ( İntraamniotik değil, ekstraamniotik ise – desidua, fetal membranlar – üreme olmayabilir )

üLökosit esteraz aktivitesi

üDüşük glukoz düzeyi ( < 14 - 20 mg/dl )

• Vajende yeterli amnion sıvısı mevcutsa akciğer maturasyon testleri

üFosfatidilgliserol ( 1 hafta daha geç pozitifleşir, kontaminasyondan etkilenmez )

üLesitin / Sfingomyelin

• Lesitin, akciğere özgü, sfingomyelin ise nonspesifik bir membran lipididir. Kan sfingomyelin içerir.

• L/S oranı 20. haftada < 0.5, 32. haftada < 1.0 ve 35. haftada 2.0 düzeyindedir.

• Fosfatidilgliserol 35. haftadan itibaren artar

OLİGOHİDRAMNİOS TETRAD

• Pulmoner hipoplazi

üAkciğer dokusunda yetersiz amnion sıvısı

üSubletal formda doğum sonrası yaşayanlarda, yaşam boyu pulmoner hipertansiyon, pulmoner intersitisyal amfizem ve benzeri pulmoner sorunlar

üEMR 24. gebelik haftasından önce gelişmişse risk yüksek ( Gebelik terminasyonu )

• Potter yüzü

• Ekstremite deformiteleri

• XXX IUGR XXX

ANTİBİYOTİK KULLANIMI

• Amaç

üMaternal ve perinatal enfeksiyon riskinin azaltılması

üEMR’den doğuma dek geçen sürenin uzatılması ( subklinik enfeksiyon )

• Preterm EMR

ü% 30 pozitif amniotik sıvı kültürü

ü% 10 klinik korioamnionit

•

• Mikroorganizma biliniyorsa spesifik tedavi

• Mikroorganizma bilinmiyorsa

1 - 2 gr ampisilin i.v. 4 - 6 saatte bir + 1.5 mg/kg gentamisin i.v. 8 saatte bir

• Eğer C/S planlanıyorsa

Mevcut antibiyotik tedavisine klindamisin veya metronidazol gibi antianaerobik antibiyotikler eklenir

TAKİP

• Kontraksiyon

• Ateş

• Lökosit sayımı

• Maternal ve fetal taşikardi

• Kötü kokulu vajinal akıntı

• Uterin hassasiyet

Nitrazin ( sodium dinitrophenylazonaphthol ) % 4 - 15 yanlış pozitif ölçüm