PREZENTASYON ANOMALİLERİ

ETİOLOJİ

Maternal

• Yüksek parite

• Pelvik tümör

• Pelvik kontraktür

• Uterin malformasyon

Fetal

• Prematurite

• Çoğul gebelik

• Hidramnios

• Makrozomi

• Hidrosefali

• Trizomi

• Anensefali

• Myotonik distrofi

• Plasenta previa

Genel olarak malprezentasyon gelişiminde

rol oynayan faktörler:

• Uterin kavite vertikal polaritesinde azalma ( yüksek parite, intrauterin sneşi, Müllerian anomaliler )

• Artmış veya azalmış fetal hareketlilik

( prematurite, hidramnios; plasenta yerleşim anomalileri myotonik distrofi, fetal nörolojik disfonksiyon )

• Pelvik girim obstrüksiyonu ( uterin myom )

KARARSIZ DURUŞ

• Fetal membranlar intakt ve fetal hareketlilik artmış

• 1/300

• 37 haftadan büyük gebeliklerde transvers, oblik ve kararsız duruş halen devam ediyorsa, membran ruptürü sırasında kordon sarkma ihtimali 20 kat artmıştır.

• % 3 - 27 fetal kayıp

• %10 maternal kayıp ( enfeksiyon, hemoraji )

• C/S, % 0 - 10 fetal mortalite

• İnternal podalik versiyon ve makat doğum, % 25 - 90 fetal mortalite

• Eksternal versiyon ve verteks doğum, %6 fetal mortalite

TRANSVERS DURUŞ

• Omuz prezentasyonu

• Akromiona göre tanımlanabilir ( sol akromial ), sırta göre tanımlanabilir

( dorsoanterior )

• Conduplicato corpore ( fetus < 600 gr ise )

• 36 - 37 haftadan sonra eksternal versiyon denenebilir

YÜZ PREZENTASYONU

• Fetal çeneye göre tanımlanır

• % 0.2

• % 0.6 - 5 perinatal mortalite ( % 2 - 3 )

• % 60 malformasyon; 1/3’ü anensefali

• Normal doğum evreleri görülür

• % 60 - 80 mentum anterior; % 10 - 12 mentum transvers, % 20 - 25 mentum posterior

• Mentum anterior yüz gelişi hemen her zaman vajinal doğabilir

• Mentum transverslerin çoğu ve mentum posteriorların % 25 - 33’ü mentum anterior’a döner

• Genel olarak % 70 - 80 vajinal yolla, % 12 - 30 abdominal yolla doğar

• İnternal elektrod fetal çeneye yerleştirilir

OMUZ DİSTOŞİSİ

• Vajinal doğumların %0.15 - 1.7’sinde

• 21 - 290 / 1000 fetal mortalite

• Biakromial çap önde simfizise, arkada promontoriuma takılır

• Makrozomi ile sıklıkla ilişkili ( GDM, postterm gebelik )

• Forceps ve vakum uygulanması sırasında gelişebilir

ACOG, 2000 C/S endikasyonu;

• Nondiabetik > 5000 gr

• Diabetik > 4500 gr

• Baş güç kullanarak transvers aksa çevirilmemelidir

• Omuzlar rotasyonunu tamamlayana dek fundal bası uygulanmamalıdır

• Hafif suprapubik bası

• Başa hafif bası uygulanması, posterior omuzu sakrumun boşluğuna iter ve anterior omuzun serbest kalmasını sağlar ( Bası eşit uygulanmaz veya aşırı güç kullanılırsa brakial pleksus zedelenmesi )

• McRoberts manevrası

Bacakların anne karnına doğru hiperfleksiyonu ( lumbosakral vertebra düzleşir, maternal pelvis ve simfizis ventral rotasyona geçer, promontorium uzaklaşır )

• Rubin manevrası

Anterior omuzun elle oblik pozisyona itilmesi

• Woods manevrası

Posterior omuzun elle 180^o çevrilmesi sırasında posterior omuz anteriora dönerken doğum gerçekleşebilir.

• Posterior kolun elle fetal göğüs kafesine doğru mobilize edilmesi, kolun doğurtulması ve gerekirse gövdenin, kolun anteriora doðru dönüşünü sağlayacak ve oblik aksa getirecek şekilde çevrilmesi

• Klavikulanın kırılması ( akciğerlerden uzağa doğru )

• Zavanelli manevrası ( ????? )

ALIN PREZENTASYONU

• Kısmi defleksiyon

• Pelvise en geniş mentooksipital çapla girer

• Frontal kemiklere göre tanımlanır

• 1/670 - 3433 ( 1/1500 )

• % 1.3 - 8 perinatal mortalite

• % 60 olguda sefalopelvik uyumsuzluk, yüksek parite veya prematurite görülür

• Frontum anterior, frontum transvers veya posterior prezentasyonlardan iki kez daha sıktır

• Frontum anterior prezentasyonda C/S olasılığı daha düşüktür

• Geniş mento-oksipital çapla prezente olduğundan, vajinal yolla doğum ancak geniş pelvis – küçük bebek varlığında gerçekleşebilir

• Spontan olarak yüz veya verteks gelişe dönüşebilir

MAKAT PREZENTASYON

• % 3 - 4

• Prematurite

• Parite artışı

• Çoğul gebelik

• Hidramnios

• Oligohidramnios

• IUGR

• Umbilikal kord kısalığı

• Hidrosefali

• Anensefali

• Makat prezentasyonda doğum anamnezi

• Uterin anomali

• Pelvik tümör

• Plasenta previa

• Antikonvulsan kullanımı

MAKAT PREZENTASYON
Angajman bitrokanterik çapa göre tanımlanır

• %25 fetal mortalite

• En sık zedelenen organlar

Beyin

Spinal kord

Karaciğer

Adrenal bezler

Dalak

• Baş takılması

Duhrssen kesisi

• Nukal kol

• Umbilikal kord sarkması

Ayak gelişi % 15

Tam makat % 5

MAKAT PREZENTASYON

• Brakial pleksus zedelenmesi

• Farinksde psödodivertikül oluşumu

• Mesane ruptürü

• Sternokleidomastoid kas zedelenmesi ve tortikollis

• Platipelloid ve Android pelvis tipleri uygun değil

• Fetal başın hiperekstansiyonda olması ( %5 ) servikal omurilikte zedelenmeye yol açar

• Doğum indüksiyonu ( ????? )

VAJİNAL MUAYENE

• İskial tuberositeler

• Sakrum

• Anus

• Eksternal genital

• Ağız ve malar eminensler üçgen oluştururken, iskial tuberositeler ve anus çizgiseldir

Komplet ve inkomplet makat prezentasyonda, saf makata göre;

• umbilikal kord prolapsusu

• başın servikse takılması riski daha fazladır

• 1/3 < 2500 gr

l Saf makat az

l Ayak gelişi sık

• Mortalite

l Prematurite

l Anomali

• < 1500 gr

l C/S

• 1500 – 2000 gr

l ?????

• > 2000 gr

l Vajinal doğum

MAKAT PREZENTASYONDA VAJİNAL DOĞUM

• Tahmini doğum ağırlığı 2000 - 3800 gr

• Saf veya tam ( ??? ) makat prezentasyon

• Uygun pelvis

• Fetal başın fleksiyonda olması

• Fetal monitorizasyon

• Zatuchni - Andros skor > 4

• Acil C/S koşulları mevcut

• Doğum eyleminin uygun ilerlemesi

• Tecrübe

Vajinal doğum için uygunsuz radyografik pelvik ölçümler:

• Pelvik girim AP çapı < 11 cm

• Pelvik girim transvers çapı < 12 cm

• İnterspinöz çap < 9 cm

Ultrasonografi ile obstetrik konjugat ölçümü radyografik ölçümlerle korele

ve 1 cm kısadır

Pelvik uygunluğun en iyi göstergesi doğum eyleminin yeterli ilerlemesidir

Omuzlar çıkıp boyun görünmeden traksiyon uygulanırsa

• Baş hiperekstansiyona geçer

• Kol başın yanına gelebilir

• Omuz takılabilir

Aşırı traksiyon, servikal omurganın aşırı gerilmesine ve tentorial yırtıklara yol açabilir

• Pinard manevrası

( Makat dekompozisyonu )

• Lovsett manevrası

( Nukal kolun, gövde ve başın 180^o çevrilmesine bağlı sürtünmeyle kurtulması ve gövde üzerinden çekilip çıkartılması )

• Mauriceau - Smelli - Veit manevrası

• Prague manevrası

• Bracht manevrası

• Geriden gelen başa Piper Forseps

( baş angaje olduktan sonra )

MAKAT PREZENTASYONDA C/S

• Tahmini doğum ağırlığı < 1500 gr veya > 4000 gr

• Pelvis yapı uygunsuzluğu

• Fetal başın hiperekstansiyonu

• Doğum endikasyonu olmasına karşın doğum eyleminin başlamamış olması ( preeklampsi, vs )

• Doğum eyleminin ilerlememesi

• Uterin disfonksiyon

• Zatuchni - Andros skor < 4

• Ayak gelişi

• 25 - 26 haftanın üstünde prematür fetus

• Şiddetli IUGR

• Doğum travması anamnezi

• Sterilizasyon isteği

MAKAT PREZENTASYONDA MORBİDİTE

Maternal

• Uterin ruptür

• Serviks laserasyonu

• Epizyotomi uzaması

• Uterin atoni

Fetal

• Umbilikal kord sarkması

• Humerus, klavikula ve femur kırığı

• Kranyum ve boyun kırığı

• Testiküler ve iç organ zedelenmesi

• Posttravmatik hemoglobin ve myoglobin salınımına bağlı şok akciğeri

• Sternokleidomastoid adele zedelenmesi

• Skapula, humerus ve femur epifiz ayrılması

• Serebellum ve brakial pleksus zedelenmesi

• İntraventriküler hemoraji

VERSİYON BAŞARISI

• Eksternal sefalik

• İnternal podalik

• Parite

• Fetal prezentasyon

• Amnios sıvı miktarı

• Gestasyonel yaş

• Makat tipi

( saf makat ise zor )

Eksternal sefalik versiyon:

• < 34 hf – 36 hf

l sefalik prezentasyona sıklıkla spontan döner

l İşlem sırasında gelişebilen bradikardi prematür doğuma yol açabilir

• > 34 hf – 36 hf

l Haftalık uygulama ile %50 başarı

Amnios sıvısı azsa, anne obesse, fetus iriyse, plasenta anterior yerleşimliyse, serviks dilateyse, makat pelvise inmişse ve fetal omurga anterior veya posterior pozisyondaysa başarı şansı düşüktür

• Fetusun hareketli olduğu dönem beklenir

• Tek bir manevra ile 5 - 10 dakika içinde yapılır

• Makat angaje ise zorlanmadan pelvis dışına çıkartılır

• Baş yakalanarak fleksiyona getirilir

• Transvers situsa geçildiğinde akustik uyarı ile fetusun tekme atması sağlanabilir

• Birkaç dakika süreyle uterus manipule edilir

UTERİN RELAKSASYON

• 10 mg hekzaprenalin i.v. 1 dk içinde

• Terbutalin 0.25 mg s.c. veya 5 ml SF ile 5 dk içinde

• Terbutalin 0.5 mg/dk i.v. 15 - 20 dk süresince

• Ritodrin 0.2 mg/dk i.v. 20 dk süresince

VERSİYON KONTRENDİKASYONLARI

• Uterin anomaliler

• III. Trimester kanaması

• Çoğul gebelik

• Oligohidramnios

• Uteroplasental yetmezlik bulgusu

• Nukal kord

• Fetal anomali

• Membran ruptürü

• Eski C/S veya uterin cerrahi

• Belirgin CPD

VERSİYON KOMPLİKASYONLARI

• Rh sensitizasyonu

• Placental ayrılma

• Uterin ruptür

• Amniotik sıvı embolizasyonu

• Fetomaternal hemoraji

• Preterm eylem

• Fetal distress

• Fetal kayıp

• Brakial pleksus zedelenmesi